پسماندهای بیمارستانی،خطرات زیست محیطی،شیوه‌های دفع ونهادهای متولی

- خطرات زیست محیطی پسماندهای بیمارستانی چیست؟

- روزانه چقدر پسماند بیمارستانی تولید و چگونه دفع می شوند؟

- بهترین شیوه دفع پسماندهای بیمارستانی کدام است؟

- مسئول اصلی مدیریت پسماندهای بیمارستانی کدام است؟ علت اختلاف بین نهادهای متولی چیست؟

- چرا هنوز هم مدیریت درستی بر پسماندهای بیمارستانی صورت نمی ­گیرد؟ و چه باید کرد؟

خطرات زیست محیطی پسماندهای بیمارستانی چیست؟

پسماند بیمارستانی به کلیه پسماندهای عفونی و زیان ­آور ناشی از بیمارستان ها، مراکز بهداشتی، درمانی، آزمایشگاه های تشخیص طبی و مراکز مشابه گفته می ­شود که به دلیل بالا بودن دستکم یکی از خواص خطرناک از قبیل سمی بودن، بیماری ­زایی، قابلیت انفجار یا اشتعال، خورندگی و مشابه آن، به مراقبت ویژه (مدیریت خاص) نیاز دارند.پسماندهای بیمارستانی احتمال آلوده شدن با میکروب و در نتیجه خطرناک شدن را دارند بنابراین هیچ یک از پسماندهای بیمارستانی عادی تلقی نمی شوند و حتی بخشی از آن جزو پسماند ویژه قرار می ­گیرد. و برای مدیریت پسماندهای عفونی نمی توان با آن مشابه سایر پسماندهای بیمارستانی برخورد کرد و لازم است برای مدیریت آن تدابیر خاصی در نظر گرفته شود.براساس آمارهای جهانی بین 10 تا 52 درصد زباله های بیمارستانی عفونی هستند. زباله هایی که بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت بسیار خطرناک هستند و حتی در صورت بازیافت نیز ممکن است باعث انتقال بیماری های واگیردار شوند. بر اساس آمارها حدود ۲۱ میلیون نفر دچار هپاتیت «ب»، دو میلیون نفر هپاتیت «سی» و حدود ۲۶۰ هزار بیمار دچار HIV در جهان، بر اثر برخورد سهوی با زباله های عفونی بیمار شده اند.

  روزانه چقدر پسماند بیمارستانی تولید و چگونه دفع می شوند؟

براساس برآورد جهانی در کشورهای در حال توسعه، 80 درصد پسماندهای بهداشتی را می ­توان پسماند عادی در نظر گرفت و به شیوه عادی و شهری با آن رفتار نمود. 15 درصد پسماندهای پاتولوژیک و عفونی،‌ 1 درصد پسماندهای تیز و برنده، 3 درصد پسماندهای شیمیایی و یا دارویی و کمتر از 1 درصد نیز پسماندهایی مانند رادیواکتیو یا سیتوستاتیک، دماسنج های شکسته و ... را تشکیل می ­دهند.

طبق پژوهش دکتر سیمین کاظمی، وضعیت پسماند بیمارستانی در ایران به گونه­ ای است که در 72.2 درصد سرانه تولید پسماند بیشتر از استانداردهای سازمان بهداشت جهانی است و از آن مهمتر و خطرناک تر سرانه تولید پسماند عفونی است که در 90 درصد مناطق کشور بیشتر از استانداردهای جهانی است.

خسرو صادق نیت، رئیس مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت  می­ گوید: کل پسماند تولیدی در بیمارستان‌های تهران حدود 100 تن در روز است که حدود 30 درصد آن را پسماند عفونی و تیز و برنده تشکیل می‌دهد. درحال حاضر ۹۰ درصد بیمارستان های کشور به دستگاه های غیرسوز بی خطر مجهز شده­ اند تا با پاکسازی پسماندهای عفونی بیمارستان ­ها، از خطرهای احتمالی جلوگیری شود و ۱۵۰ بیمارستان در شهر تهران، با بهره مندی از این دستگاه ها، در این امر در فعال هستند. به هیچ وجه اجازه مخلوط شدن پسماند بیمارستانی با پسماند عادی را نمی ­دهیم و اطمینان می ­دهیم که در شرایط حاضر در کشور جداسازی پسماند بیمارستانی از سایر پسماندها صورت می گیرد و در هیچ جا پسماند بیمارستانی با پسماندهای عادی مخلوط نمی­ شود.

تمام واحدهای درمانی، آزمایشگاهی و مطب‌ها نیز ملزم به عقد قرارداد با پیمانکار مجاز برای مدیریت پسماند‌های عفونی و بیمارستانی هستند. و در صورت عدم قرارداد واحد‌های درمانی، آزمایشگاهی و پزشکان برای مدیریت پسماندهای عفونی برابر قانون با آن‌ها برخورد خواهد شد.

بهترین شیوه دفع پسماندهای بیمارستانی کدام است؟

در حال‌ حاضر چند روش‌ برای‌ امحای‌ زباله‌های‌ بیمارستانی‌ وجود دارد. یا باید در درون‌ بیمارستان‌ها گندزدایی‌ شده‌ و بی‌خطر شود. مانند سیستم‌های‌ اتو کلاو، گندزدایی‌ شیمیایی‌ و هیدرو کلاو و... یا باید درست‌ بسته‌بندی‌ شود و با یک‌ سیستم‌ جمع‌آوری‌ بهداشتی‌ به‌ سیستم‌ مرکزی‌ برده‌ شود و در آنجا سوزانده‌ یا دفع‌ بهداشتی‌ شود. (کپسولیشن‌ یا تثبیت)اتوکلاو، هیدروکلاو و دستگاه حرارت خشک از جمله دستگاههای بی­ خطرساز با دمای پایین (غیرسوز) هستند که در سالهای اخیر کاربرد زیادی برای تصفیه پسماندهای بیمارستانی پیدا کرده اند. سیستم های حرارتی غیرسوز در کشورهای پیشرفته به عنوان روشی متداول برای امحای پسماندهای عفونی پذیرفته شده است.

البته دکتر ابوالفضل‌ ابراهیمی‌، مدیرعامل‌ سازمان‌ بازیافت‌ شهرداری‌ تهران‌ معتقد است با بررسی های به عمل آمده برای کلانشهری مثل تهران با داشتن 158 بیمارستان و بیش از 7 هزار واحد درمانی دیگر (اعم‌ از مطب‌، داروخانه‌، آزمایشگاه‌، تزریقات‌، درمانگاه‌، بیمارستان‌، رادیولوژی‌ و...) ، سیستم اتوکلاو به هیچ وجه به لحاظ بهداشتی پاسخگو و از جهت اقتصادی نیز مقرون به صرفه نیست: « اکثر بیمارستان‌های‌ ماگنجایش‌ تعبیه‌ چنین‌ سیستمی‌ را در درون‌ خود ندارند و به‌ علت‌ پراکندگی‌ نظارت‌ برعملکرد بسیار مشکل‌ است‌. از سوی‌ دیگر در همه‌ بیمارستان‌ها متخصصان‌ کار با دستگاه‌های‌ اتوکلاوها وجود ندارد. در حال‌ حاضر برای‌ استریل‌ کردن‌ لوازم‌ پزشکی‌ با اتوکلاو مشکل‌ داریم‌ چه‌ رسد به‌ اتوکلاو ۵۰ تا ۱۰۰ تن‌ زباله‌ عفونی‌ و بهداشتی‌. از طرفی‌ همه‌ زباله‌های‌ بیمارستانی‌ قابلیت‌ استریل‌ شدن‌ در اتوکلاو را ندارند. اندام‌های‌ انسان‌، زباله‌های‌ عفونی‌، داروهای‌ فاسد شده‌ امکان‌ قرار گرفتن‌ در اتو کلاو را ندارند زیرا گازهایی‌ تولید می‌کنند که‌ تمام‌ بیمارستان‌ را مسموم‌ می‌کند.»

بی­ خطرسازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده توسط مراکز عمده تولید کننده پسماند پزشکی ویژه مانند بیمارستان­ ها باید در محل تولید انجام شود تا مخاطرات ناشی از حمل و نقل و هزینه ­های مربوطه به حداقل برسد.

سایر مراکز تولید پسماند پزشکی ویژه اعم از درمانگاه ها، مراکز بهداشت، آزمایشگاه ها و... نیز می ­توانند در سایت های منطقه ­ای یا مرکزی، زباله تولیدی را بی­ خطر کرده یا از امکانات بی ­خطرساز بیمارستان­ های مجاور استفاده کنند.

مسئول اصلی مدیریت پسماندهای بیمارستانی کدام است؟ علت اختلاف بین نهادهای متولی چیست؟

از نظر قانونی مسئولیت نظارت بر مدیریت پسماندهای بیمارستانی و چگونگی بی­ خطرسازی این پسماندها با وزارت بهداشت است. اما مسئولیت تشخیص حد آلایندگی زیست محیطی پسماندهای بیمارستانی بعهده سازمان محیط زیست است. سازمان محیط زیست و وزارت بهداشت بر سر نوع پسماندی که به شهرداری تحویل داده می‌شود اختلاف نظر دارند. سازمان محیط زیست تاکید دارد که این زباله‌ها حتی بعد از بی‌خطرسازی در بیمارستان‌ها تبدیل به زباله عادی نمی‌شوند و مسئولیت مدیریت آنها همچنان با وزارت بهداشت است و باید روش دفع متفاوتی نسبت به پسماندهای عادی داشته باشند. بر اساس ماده هفت قانون مدیریت پسماند، مدیریت اجرایی جمع ­آوری پسماندهای غیرصنعتی در شهرها و روستاها به عهده شهرداری همان شهر و روستا و پسماندهای صنعتی به عهده افراد تولیدکننده است. بنابراین، جمع آوری پسماند بیمارستانی به عهده شهرداری نیست. اما مسئولان وزارت بهداشت معتقدندکه این زباله­ ها پس از تفکیک و طی فرایند بی­ خطر سازی در بیمارستان ها به زباله عادی تبدیل می­ شوند و مانند سایر زباله ­ها و بدون صرف هزینه اضافی می­ توان آنها را به شهرداری سپرد. این در حالی است که شهرداری­ ها بابت حمل و دفع زباله­ های بیمارستانی هزینه زیادی که گاه تا سه برابر هزینه حمل و دفع زباله­ های عادی است از بیمارستانها طلب می­کنند.

به گفته جواد سروش، مدیر کل دفتر آب و خاک سازمان حفاظت محیط زیست: در حال حاضر بیش از ۸۵ درصد بیمارستان‌های کشور دستگاه اتوکلاو دارند و پس از اینکه کم‌خطرسازی، ضدعفونی و استریل کردن پسماندها را انجام می‌دهند، این پسماندها را به عنوان پسماند بیمارستانی به پیمانکار - که شهرداری‌ها هستند - تحویل می‌دهند. شهرداری‌ها مکلف هستند آن‌ها را با وسیله نقلیه مخصوص و در اماکن مخصوص با تدابیر حفاظتی لازم دفن کنند؛ چون این پسماندها حتی بعد از ضدعفونی هم به پسماند عادی تبدیل نمی‌شوند. ما به عنوان تعیین کننده حد تشخیص آلایندگی، اعتقاد داریم با اتوکلاو، پسماند بیمارستانی عادی نمی‌شود. بنابراین مسئولیت مدیریت آن همچنان بر عهده وزارت بهداشت است ولی این وزارتخانه با ما هم نظر نیست. به هر صورت در حال حاضر وظیفه مدیریت پسماند بیمارستانی برعهده وزارت بهداشت و بخش درمانی کشور است که این وزارتخانه با پرداخت هزینه، مدیریت پسماند بیمارستانی را به شهرداری‌ها واگذار کرده است. 

از نظر معصومه ابتکار، رئیس سازمان حفاظت محیط زیست نیز اطلاق عنوان زباله عادی به زباله بیمارستانی خلاف تعاریف و دستورالعمل های بین المللی در این حوزه است: دستگاه های اتوکلاو در بیمارستان‌ها، تنها می­ توانند زباله ها را بی ­خطر کنند نه اینکه آنها را به زباله­ های عادی تبدیل کنند. الزاما باید برنامه زمانبندی شده­ای برای تعیین تکلیف پسماندهای بیمارستانی تعریف و بر اساس آن اقدامات اجرایی آغاز شود. زباله های بیمارستانی یکی از آلوده ترین پسماندها هستند که با دفع غیراصولی آنها نه تنها سلامتی شهروندان تهدید می­ شود، بلکه ضربه به محیط زیست وارد شده و حیوانات نیز به تبع آن با مشکل رو به رو می ­شوند. از این رو ضروری است هر چه زودتر اهمال ­کاری ها کنار گذشته شود.

چرا هنوز هم مدیریت درستی بر پسماندهای بیمارستانی صورت نمی گیرد؟ و چه باید کرد؟

در چنین شرایطی به علت تداخل عمل سازمان حفاظت محیط زیست، شهرداری و وزارت بهداشت استاندارد واحدی در این مورد تدوین نشده که همه سیستم‌ها آن را قبول داشته باشند.

سعید متصدی معاون محیط زیست انسانی سازمان حفاظت محیط زیست: براساس تبصره ماده ۳۸ قانون، شهرداری­ ها عوارض آلایندگی را دریافت می­ کنند اما آن را برای حفظ محیط زیست و مدیریت پسماند به کار نمی برند.

سیامک مره صدق: با تاکیدی که سازمان حفاظت محیط زیست در چند سال گذشته داشته در مراکز استان ها و شهرهای بزرگ اکثریت قریب به اتفاق بیمارستان‌ها استانداردها را تا حدودی رعایت می­ کنند، منتها رعایت استانداردها کامل نیست. نظارتهایی که به این منظور صورت می ­گیرد ایده‌آل نیست و به علت تداخل عمل سازمان حفاظت محیط زیست، شهرداری و وزارت بهداشت استاندارد واحدی در این مورد تدوین نشده که همه سیستم‌ها آن را قبول داشته باشند. برخی بیمارستان‌ها نیز به دلیل گران بودن سیستم جمع ­آوری زباله ­ها استانداردها را رعایت نمی ­کنند.

اما از نظر دکتر ابوالفضل‌ ابراهیمی‌، مدیرعامل‌ سازمان‌ بازیافت‌ شهرداری‌ تهران: ‌در حقیقت‌ دغدغه‌ بیمارستان‌ها زباله‌ نیست‌ و صرفاً درمان‌ است‌. یکی‌ از بزرگترین‌ مشکلات‌ ما این‌ است‌ که‌ بیمارستان‌های‌ ما رویکرد پزشکی‌ درمانی‌ دارند و فاقد رویکرد بهداشتی‌ هستند.

کلام آخر

مدیریت پسماند بیمارستانی در ایران در حد مطلوب نیست و این معضل سلامت شهروندان و محیط زیست را تهدید می­کند. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به منزله بالاترین مرجع و مسئول مدیریت پسماند، لازم است تصمیم های مقتضی را در خصوص تقلیل میزان پسماند، تفکیک دقیق و صحیح پسماند تیز و برنده، عفونی، شیمیایی و دارویی و... اتخاذ کند و مطابق دستورالعمل ­های این وزارتخانه هریک از پسماندها به روش علمی، مقتضی و مخصوص به خودشان امحا یا دفع شوند. نبود تکنولوژی مناسب و دستگاه های مناسب و پیشرفته در بیمارستان ها و کمبود نیروی ماهر و خبره،‌ نظارت بر سلامت دستگاه ها و عملکرد صحیح آنها، نبود نظارت کافی و منظم بر ‌تولیدکنندگان زباله ­های عفونی و شیمیایی و دارویی همچون مراکز بهداشتی- درمانی، درمانگاه ها، آزمایشگاه های تشخیص طبی، مطب های دندانپزشکی و مراکز مشابه و عدم تعیین سازوکار مناسب برای جمع آوری پسماند از این مراکز ، بالا بودن میزان تولید پسماند نسبت به استانداردهای سازمان بهداشت جهانی،‌ از مهم ترین مشکلات سیستم مدیریت پسماندهای بیمارستانی در کشور است. که بخش زیادی از آن در سایه مدیریت یکپارچه و اصلاح قوانین موجود قابل حل است.

علاوه بر آن، آموزش مردم و شهروندان درباره ضرورت حفظ محیط زیست و مشکلات ناشی از پسماند بیمارستانی می ­تواند به کاهش تولید پسماند کمک کند. مراجعان و کارکنان بیمارستان‌ها باید بیاموزند که پسماند عادی را با پسماندهای عفونی مخلوط نکنند و به تفکیک پسماندها توجه داشته باشند.

حل مشکلات ناشی از زباله های بیمارستانی یک مسئله پیچیده و چند بعدی است که نیاز به همکاری و همیاری و تجمیع امکانات جامعه (دولت، موسسات خصوصی وعمومی) و به ویژه شهروندان دارد. علاوه بر این نیاز به استفاده از ابزارهای غیر حقوقی نظیر مشوق­های اقتصادی، آموزشی و ترویجی در کنار ضمانت‌های حقوقی هدفمند، جامع و دقیق اهمیت دارد به طوری که بدون آنها چندان نمی ­توان به ابزارهای حقوقی در حل مشکلات از جمله مسائل و مشکلات زیست محیطی امیدوار بود با این حال از نقش ویژه ابزارها و سیاست های حقوقی نیز نباید غافل ماند.

پژوهش خبری صدا وسیما// پژوهشگر: فریفته هدایتی

* منابع در آرشیو پژوهش خبری در دسترس است.