کمیسیون عالی بررسی سوانح راه آهن در اطلاعیه شماره دو خود، مجموعه ای از اتفاقات و حوادث را عامل تصادف قطار مسافری مشهد - یزد اعلام کرد.
متن کامل اطلاعیه شماره دو کمیسیون عالی بررسی سوانح راه آهن به این شرح است:
باسمه تعالی
پیرو اطلاعیه شماره یک مورخ 22/03/1401 ضمن عرض تسلیت مجدد به خانواده های داغدیده و ابراز همدردی با آسیب دیدگان سانحه قطار مسافری مشهد – یزد به شماره 8611 ، گزارش تکمیلی به شرح ذیل اعلام میگردد:
به منظور بررسی میدانی ، جمع آوری اطلاعات و مشاهده آثار سانحه، اعضاء کمیسیون عالی سوانح به محض اطلاع به محل سانحه عزیمت و مراحل و عملکرد عوامل دخیل در سانحه را در فرایند به هم پیوسته ای مورد بررسی قراردادند. در این خصوص مستندات ایستگاهی، شواهد میدانی، اظهارات و مذاکرات با عوامل اجرایی، موارد ثبت شده توسط سیستم های نظارتی از جمله گراف سرعت لکوموتیو (ایونت) و ثبت اطلاعات لاگ ATC ، مورد بررسی قرار گرفته و گزارش کامل آن به مسئولین ذیربط ارسال گردیده است.
تجزیه و تحلیل مستندات و اطلاعات مذکور حاکی از عدم رعایت سرعت مجاز در سیر قطار مسافری در محل سانحه، انسداد غیرمجاز مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی و عدم رعایت مقررات ایمنی در محل عملیات تعویض تراورس به عنوان عامل اصلی وقوع سانحه می باشد. همچنین در این خصوص عوامل دیگری که می توانست از وقوع سانحه جلوگیری نماید احصاء گردید که به شرح ذیل اعلام می گردد:
• عدم رعایت سرعت مجاز توسط راهبران قطار مسافری.
• انسداد غیر مجاز مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی.
• واگذاری مسئولیت راهبری قطار به کمک لکوموتیوران بر خلاف مقررات عمومی سیر و حرکت توسط لکوموتیوران.
• اعلام اتمام عملیات تعویض تراورس و برچیدن ایستگاه موقت قبل از جمع آوری ادوات و تجهیزات از روی خط آهن توسط سرپرست عملیات و مسئول ایستگاه موقت .
• عدم توجه راهبران قطار به تابلوهای هشداردهنده ( تابلوهای تقلیل سرعت ).
• عدم یاد آوری تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت از سوی مسئول ایستگاه عباس آباد .
کمیسیون عالی سوانح پیشنهاد می نماید بمنظور عدم تکرار سوانح و به حداقل رساندن خطای نیروی انسانی نسبت به استفاده از تجهیزات ایمنی و نظارتی هوشمند، اصلاح ساختار نظارت بر ایمنی شبکه ریلی ، تکمیل کادر نظارت مناطق، ارتقاء سطح آموزش و اصلاح ساختار نظارت بر عملیات اجرایی با عنایت به برون سپاری فعالیت ها اقدام گردد.