داروهای ممنوعه کرونا را بشناسید

 

بخشی از تازه‌ترین نسخه درمان کرونا در ایران با توجه به شرایط بیماران به شرح زیر است:

 

 

علائم خفیف دستگاه تنفسی فوقانی، تب

 

سرفه، خستگی، میالژی بدون تنگی نفس و افت اکسیژن

 

داشتن علائم گوارشی

 

از بین رفتن حس بویایی یا چشایی

 

شواهد بیماری شدید ندارند.

 

تنگی نفس شدید ندارند.

 

در مرحله غیر شدید، درمان خاصی جز درمان علائمی توصیه نمی‌شود، اما در بیماران با ریسک بالا توجه و پیگیری بیشتر نیازمند است.

 

ادامه مصرف دارو‌های کنترل دیابت در فرد دیابتی، کنترل فشار خون در افراد با فشار خون بالا، مصرف سایر دارو‌های بیماری‌های زمینه‌ای، توجه به اندازه‌گیری دقیق فشارخون و قند خون، در همه موارد پیشنهاد می‌شود.

 

درمان دارویی شامل ۳ دسته می‌شود:

 

اقدامات پیشنهادی: دارو‌های ضد التهاب غیر استروئیدی NSAID و استامینوفن جهت تب یا میالژی

 

اقدامات موردی بر اساس شرایط: هیدروکسی کلروکین، کورتیکواسترویید، فاویپیراویر و اینترفرون

 

دارو‌هایی که نباید تجویز شوند: آزیترومایسین، داکسی سیکلین، لوپی ناویر/ریتوناویر، لووفلوکساسین

 

 

دارو‌های زیر، مستندات قطعی اثربخشی جهت درمان کووید ۱۹ را ندارند و با صلاحدید پزشک، رعایت تداخلات دارویی و در نظر گرفتن عوارض جانبی، داده شود:

 

 

هنوز اثری بر مورتالیتی یا بستری بیمارستان یا درگیری ریوی ثابت نشده است. در صورت ضرورت، به‌عنوان ضد ویروس/ ضد التهاب تنها در آغاز بیماری با لحاظ بیماری زمینه‌ای و توجه به آریتمی، داده شود.

 

 

هنوز اثری بر مورتالیتی یا بستری بیمارستان یا درگیری ریوی ثابت نشده است. در صورت ضرورت، به‌عنوان داروی آنتی ویرال با لحاظ بیماری زمینه‌ای داده شود.

 

در بارداری، توصیه نمی‌شود و در خانم‌های سن باروری، جهت تراتوژنیسته، آگاهی داده شود. مراقب تداخلات دارویی باشیم. به‌طور ترجیحی، در روز‌های نخست بیماری (فاز ویروسی) داده شود.

 

در افراد نارسایی کبد، کلیه و اسید اوریک بالا، داده نشود.

 

 

نیاز به مطالعات بیشتر است.

 

 

ویتامین C, ویتامین Zinc ,D و سلنیوم، اثر ثابت شده‌ای ندارند.

 

 

نیاز به مطالعات بیشتر است.

 

 

به صورت زیرجلدی، یک روز در میان، سه تا پنج دوز ـ اثر ثابت‌شده‌ای ندارد. تنها در طول هفته نخست آغاز علائم بیماری، تجویز شود.

 

 

به‌صورت معمول، توصیه نمی‌شود. استفاده از آن در برخی بیماری‌های مزمن تنفسی (آسم و COPD) مانعی ندارد.

 

 

در صورت بروز هر کدام از عوارض زیر، به‌سرعت به بیمارستان‌های منتخب کرونا اعزام یا ارجاع داده شود.

 

آغاز علائم پنومونی یا هیپوکسی 

 

احساس گیجی یا افت هوشیاری 

 

خلط خونی 

 

اختلالات همودینامیک

 

 

 

در صورت بروز این علائم، به‌سرعت به مراکز درمانی بیمارستانی مراجعه کنید:

 

در صورت تب مداوم (بالای ۴ روز) و بازگشت تب

 

علائم تنگی نفس، تشدید بی‌اشتهایی، بی‌قراری شدید (علائم هیپوکسی)

 

 

 

 

در مواردی که شدت بیماری از نوع متوسط باشد و تمایل به درمان در منزل باشد، می‌توان با تشکیل پرونده بستری موقت با الزامات زیر، خدمات درمانی را انجام داد.

 

موارد مهم هنگام بستری موقت:

 

هنگام بستری موقت، ویزیت روزانه از سوی پزشک، الزامی است.

 

اندازه‌گیری تب و اکسیژن، الزامی است.

 

بیماران با اکسیژن ٩٠ تا ٩۴ یا درگیری ریه کمتر از ۵٠ درصد، کاندیدای تزریق آنتی ویروس یا کورتیکواسترویید و هیدراتاسیون و بررسی آزمایشگاهی اشباع اکسیژن روزانه هستند.

 

دقت در علائم آزمایشگاهی آغاز مرحله التهابی شدید (افزایش CRP, تب که با مصرف کورتیکواسترویید‌ها قطع نمی‌شود، لنفوپنی شدید)

 

آزمایشات CBC diff و CRP بنا به شرایط روزانه یا یک در میان، بررسی شوند.

 

آزمایشات اولیه AST,ALT BUN/Cr در ابتدای پذیرش، بررسی شوند تا دوز دارو‌ها Adjust یا قطع شود و بر اساس شرایط بالینی می‌توان در روز‌های بعد، تکرار کرد

 

آنتی کوآگولان‌ها بر اساس شرایط بالینی بیمار در بیماری که هیپوکسی شدید ندارد و فعالیت روزانه محدود نشده است، توصیه نمی‌شوند.

 

در صورت بدتر شدن حال عمومی، کاهش هوشیاری، افزایش تنگی نفس و افزایش مارکر‌های التهابی، بیمار، بستری دائم شود.

 

هنگام پذیرش، داشتن گرافی ریه یا سی تی اسکن، به‌طور ترجیحی با دوز پایین، توصیه می‌شود.

 

تکرار رادیولوژی یا سی تی اسکن در دوران درمان یا پایان آن، نیاز نیست.

 

بدیهی است که همه مراکز ارائه دهنده خدمات بستری موقت، امکان پاسخگویی و پیگیری به‌صورت تلفنی یا حضوری را فراهم کنند.

 

 

 

بیمارانی با حال بحرانی و مواردی که بیمار، تمایل به بستری موقت (سرپایی) ندارد.

 

بررسی‌های ضروری:

 

سی تی اسکن ریه (با دوز پایین) 

 

آزمایشات (توجه به انفوسیت) CBC diff, CRP,AST,ALT, ALP, Bun/Cr ,BS و در صورت امکان D-dimer ,Ferritin, LDH, ALb 

ECG یا نوار قلب

 

در صورت کاهش هوشیاری، VBG/ABG و بررسی اختلالات الکترولیتی و متابولیکی. در صورت نیاز، تصویربرداری مغز و اقدامات تشخیصی دیگر انجام شود.

 

 

 

 

درمان پذیرفته‌شده در همه دستورالعمل‌ها درباره بیماران، هنگام بستری: هیپوکسیک با دوز دگزامتازون-۸mg روزانه معادل ۲۰۰mg هیدروکورتیزون یا ۴۰mg متیل پردنیزولون، ۵۰mg پردنیزولون خوراکی.

 

دوره درمان: بنا به دوره بستری، شرایط التهابی، هیپوکسی و مقدار درگیری ریوی، متغیر است.

 

در دادن کورتیکواسترویید‌ها، به بیماری زمینه‌ای، دیابت، فشار خون و بیماری قلبی ریوی، توجه شود.

 

قابل ذکر است که دادن کورتیکواسترویید‌ها با دوز بالا در افراد مسن، احتمال مرگ و میر و خطر عفونت میکروبیال و قارچی را بالا می‌برد. تعدیل دوز در این افراد، توصیه می‌شود.

 

 

در بیماران درگیری ریوی و هیپوکسیک (نیاز به مصرف اکسیژن مکمل) در نخستین فرصت، توصیه می‌شود.

 

در بیمارانی که اینتوبه می‌شوند، توصیه نشده است.

 

تفاوتی در برنامه‌های درمانی ۵ روزه و ۱۰ روزه ذکر نشده است. (درمان استاندارد، ۵ روزه است.)

 

قابل ذکر است که خطر برادی کاردی (ضربان قلب پایین یا کند) و هیپرگلایسمی (افزایش قند خون)، تهوع و استفراغ، در برنامه طولانی‌تر، بیشتر دیده می‌شود.

 

 

دادن آنتی کوآگولان درمانی، تنها بر اساس سطح D-Dimer تصمیم‌گیری نمی‌شود.

 

هنگام بستری، آنتی کواگولان پروفیلاکسی به‌صورت LMWH یک‌ بار در روز یا هپارین ۵۰۰۰U، دو تا سه بار در روز، توصیه می‌شود.

 

هنگام بستری ICU می‌توان از intermediate dose ۲ استفاده کرد، اما تکرار مصرف دوز درمانی توصیه نمی‌شود.

 

در صورت شک بالینی قوی به DVT و آمبولی ریه، ضمن انجام اقداماتی جهت اثبات این مورد، دوز درمانی ضد انعقاد توصیه می‌شود.

 

 

در برخی موارد بیماری‌های تنفسی یا سرفه شدید، کورتون استنشاقی به‌صورت نبولایزر (اکسیژن‌ساز) توصیه نمی‌شود.

 

 

با توجه به اثبات تأثیر نداشتن آن در بهبودی بیمار، تنها در قالب کارآزمایی بالینی، تجویز شود.

 

 

 

پاسخ تشدیدشده ایمنی بدن میزبان در مبارزه با ویروس کووید ۱۹ که موجب واکنش التهابی شدید می‌شود و به‌صورت مستقیم با آسیب ریوی، درگیری ارگان‌ها و پیش‌آگاهی، ارتباط دارد.

 

ممکن است که بیماری در مرحله التهابی شدید (Cytokine Release) مراجعه کند یا هنگام بستری در بیمارستان، به این مرحله تبدیل شود. در مرحله سیموکینی (هیپوکسمی + افزایش مارکر‌های التهابی) یا نارسایی ارگان‌ها همراه با بالارفتن بیومارکر‌های التهابی، رخ می‌دهد.

 

نکته مهم در درمان مرحله التهابی، شناسایی به‌موقع و درمان هرچه سریع‌تر آن است. (بر اساس برخی مطالعات در ٢۴ تا ۴٨ ساعت ابتدایی)

 

جهت درمان مرحله التهابی، دارو‌های تعدیل کننده و ضعیف کننده سامانه ایمنی بدن استفاده می‌شوند.

 

 

 

درمان با دوز بالاتر از معمول، پیشنهاد می‌شود.

 

در برخی مطالعات، درمان ٣ تا ۵ روزه کورتون با متیل پردنیزولون دوز بالا در مرحله التهابی (هیپوکسمی + افرایش مارکر‌های التهابی) پیشنهاد می‌شود. بنابر شدت مرحله التهابی، دوز دوره آن قابل تغییر است.

 

توجه شود در بیشتر مطالعات، دادن دوز بالای ٢۵٠ میلی‌گرم متیل پردنیزولون در افراد مسن، موجب افزایش احتمال عفونت و تشدید بیماری‌های زمینه‌ای می‌شود.

 

 

 

درمان Tocilizumab همراه با دوز پایین کورتیکواسترویید‌ها پیشنهاد می‌شود و درمان تنها توصیه نشده است. در شرایط بدتر شدن هیپوکسی (نیاز به اکسیژن مکمل) یا افزایش CRP همراه هیپوکسی تزریق می‌شود (حداکثر دوز ۸mg/kg). تزریق تا حداکثر دو دوز (به فاصله ۱۲ تا ۲۴ ساعت) به رغم بالا بودن عوامل التهابی، امکان‌پذیر است. اندازه‌گیری اینترلوکین‌ها الزامی نیست.

 

بر اساس برخی مطالعات، در صورت کنترل نکردن مرحله سیموکینی با کورتیکواسترویید‌های دوز بالا، این دارو تزریق می‌شود. تزریق آن در بارداری، مانعی ندارد.

 

استفاده از دیگر دارو‌های ضد التهابی در این مرحله، تنها در قالب مطالعه بالینی صورت پذیرد.

 

 

 

تا هنگامی‌که مدارک علمی کافی تأیید نشوند، توصیه نمی‌شوند.

 

 

 

تا هنگامی‌که مدارک علمی کافی تأیید نشود، توصیه نمی‌شود.

 

 

موارد زیر، هنگام بستری، توصیه نمی‌شوند:

 

فاویپیراویر

 

هیدروکسی کلروکین

 

آنتی بیوتیک‌ها بدون شواهدی از عفونت باکتریال

 

تکرار سی تی اسکن ریه بدون شواهدی از بدتر شدن بیمار