۷۰ درصد نسخ دارو به شرکت‌های بیمه تکمیلی ارسال نمی‌شود

کیان مدیر توسعه و نوآوری فناوری اطلاعات بیمه مرکزی، در گفتگو با خبرنگار میز بیمه و بانک خبرگزاری صدا و سیما، درباره آخرین وضعیت پرداخت الکترونیکی هزینه دارو، گفت: از اسفند ۱۴۰۲، فرایند ارزیابی، بررسی و پرداخت غیرحضوری هزینه بیمه تکمیلی مربوط به نسخه دارو در شرکت‌های بیمه اجرایی شده است. در این فرایند، ابتدا اطلاعات نسخه بیمار‌هایی که دارای بیمه تکمیلی هستند به وزارت بهداشت می‌رسد و پس از آن به بیمه مرکزی ارسال میشود. بیمه مرکزی نیز این اطلاعات را به شرکت‌های بیمه ارسال میکنند.

وی ادامه داد: شرکت‌های بیمه، بر اساس بخشنامه بیمه مرکزی، ۵ روز کاری اطلاعات را نگه میدارند و به بیمار پیامک ارسال میکنند یا از طریق اعلان نرم افزار‌های بیمه (نوتیفیکیشن) اطلاعات نسخه را به بیمار ارسال می‌کنند. در این ۵ روز بیمار این فرصت را دارد که یا نسخه را تایید کند یا در صورت رویت مغایرت آن را به شرکت بیمه اعلام کند در این صورت نسخه به فرایند بررسی، ارزیابی و سپس پرداخت می رود. 

مدیر توسعه و نوآوری فناوری اطلاعات بیمه مرکزی، همچنین گفت: در صورتی که بیمار نه تایید کند و نه اعلام مغایرت کند، بعد از ۵ روز، نسخه تایید شده فرض شده و برای بررسی و ارزیابی ارسال می‌شود. شرکت‌های بیمه بر اساس آیین نامه، ۱۵ روز فرصت بررسی، ارزیابی و پرداخت دارند و نهایتاً این پرداخت را به بیمار یا بیمه شده انجام دهند.

آقای کیان درباره اطلاعاتی که باید از سوی بیمه‌های پایه به سمت بیمه مرکزی برای پرداخت غیرحضوری ارسال شود، گفت: از اول اسفند تا ۳۰ خرداد امسال، ۲ میلیون و ۵۰۸ هزار نسخه به هاب بیمه مرکزی ارسال شده که بنظر می‌رسد فقط ۳۰ درصد نسخ ایجاد شده در کشور باشد؛ بنابراین اطلاعات حدود ۷۰ درصد از نسخ الکترونیکی مرتبط با بیمه‌های تکمیلی، به سمت وزارت بهداشت و بعد از بیمه مرکزی ارسال نمی‌شود! 

وی ادامه داد: به گفته شرکت‎های بیمه پایه، دلیل اینکه این اطلاعات ارسال نمی‎شود، مربوط است به کد IRC برخی از دارو‌ها که باید سازمان غذا و دارو آنها را در اختیار شرکت‌های بیمه پایه قرار دهد تا امکان ارسال آن دارو‌ها وجود داشته باشد. در حال حاضر وقتی کد حتی یک قلم از دارو‌های نسخه کد IRC نداشته باشد، کل آن نسخه برای وزارت بهداشت و به تبع برای بیمه مرکزی ارسال نمی‌شود. حتی اگر آن نسخه حاوی ده قلم دارو باشد.

مدیر توسعه و نوآوری فناوری اطلاعات بیمه مرکزی، گفت: از تمام نسخی که برای ما ارسال شده است، ۳۵ درصد مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته که حدود نیمی از آن پرداخت شده و حدود نیم دیگر در مرحله ارزیابی است.

وی ادامه داد: ۶۵ درصد اطلاعاتی که برای شرکت‌های بیمه تکمیلی ارسال می‎شود به قدری دارای اشکال است که اساسا امکان ارزیابی آن وجود ندارد. علت این مشکل نیز برخی در کامل نبودن اقلام و برخی در کامل نبودن ارقام نسخ است. علت کامل نبودن اقلام این است که بسیاری از داروخانه‌ها فقط دارو‌های دارای پوشش بیمه پایه را در پرتال بیمه‌های پایه ثبت می‌کنند و به همین دلیل دارو‌های با نرخ آزاد که اتفاقا معمولا این دارو‌ها مشمول بیمه تکمیلی هستند، ثبت نشده و به همین دلیل به دست ما نمیرسد.

آقای کیان همچنین گفت: یک علت دیگر در غیر قابل ارزیابی بودن بسیاری از اطلاعات ارسال این است که ارقامی که تحت پوشش بیمه تکمیلی است، صحیح نیست. به عنوان مثال، حق فنی داروخانه که در وظیفه برخی از قرارداد‌های بیمه تکمیلی است، چون تحت پوشش بیمه پایه نیست، در این نسخ ثبت نمی‎شود. یا در بررسی‌های میدانی که انجام شده است، متوجه شدیم اطلاعات مربوط به ارز ترجیحی به صورت جداگانه ارسال نمی‌شود تا امکان پرداخت وجود داشته باشد. بلکه این اطلاعات در سهم بیمه شده لحاظ می‌شود که بنابراین قابل پرداخت به بیمه شده نیست. 

وی همچنین توضیح داد: برای اینکه حق مردم تضییع نشود، در بخشنامه‎ای که به شرکت‌های ابلاغ کردیم اگر اطلاعات نسخ برای آنها ارسال نشد، بیمار می‌تواند ظرف ۵ روز پس از تحویل نسخه، تصویر نسخه را به صورت الکترونیکی آپلود کنند؛ و شرکت‌های بیمه هم مکلف هستند این نسخه را ارزیابی کنند.