گزارش/ ناکارآمدی بیمه ها یا زیاده خواهی مراکز درمانی

به گزارش واحد مرکزی خبر، برآوردها نشان می دهد حدود 73 میلیون نفر از جمعیت 77 میلیونی کشور زیرپوشش یکی از بیمه های پایه قرار دارند.
سازمان بیمه تامین اجتماعی 29 میلیون و 500 هزار نفر ، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح 4 میلیون نفر ، کمیته امداد امام خمینی (ره) یک میلیون و 500 هزار نفر و سازمان بیمه سلامت ایران نیز بالغ بر 38 میلیون نفر را تحت پوشش قرار داده اند.
سازمان بیمه سلامت ایران از شش ماه پیش تاکنون با اجرای طرح بیمه اجباری درمان موفق شده است شش میلیون نفر را زیرپوشش قرار دهد و به اعتقاد مسئولان این سازمان هنوز 4 میلیون نفر دیگر از هموطنانمان بیمه درمان نیستند.
با اجرای این طرح بیمه شدگان برای درمان بستری فقط ده درصد از هزینه های درمان را به بیمارستانهای دولتی و طرف قرارداد می پردازند این رقم برای روستائیان 5 درصد اعلام شده و برای درمان سرپایی 30 درصد از هزینه ها برعهده بیمه شدگان است.
این برنامه نیز برای بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی هم اجرایی شده است با این تفاوت که هزینه های درمان برای بیمه شدگان این صندوق در بیمارستانهای ملکی کاملا رایگان است .
با این حال هنوز مردم برای پرداخت هزینه های درمانی خود ابراز نگرانی می کنند در این گزارش سری زدیم به بیمارستانها.
خانمی که خود را تحت پوشش بیمه سلامت ایران معرفی کرد، گفت: پزشک معالجم دارویی را برای من تجویز کرده است که داروخانه از پرداخت آن از طریق دفترچه امتناع می کند و می گوید این دارو آزاد است و من نمی توانم آن را با دفترچه به شما تحویل دهم.
این خانم با اشاره به بیماری قلبی خود هزینه داروها را بالغ بر 400 هزار تومان برشمرد و افزود : تازه این هزینه فقط برای مرحله اول داروهای من است و باید در چند مرحله دیگر این داروها را تهیه کنم.
فرد دیگری که  خود را تحت پوشش بیمه خدمات درمانی روستائیان معرفی کرد، گفت : داروهایم را با دفترچه این بیمه نمی دهند و باید آزاد تهیه کنم.
وی افزود : بیمه به پزشکان طرف قرارداد خود گفته است بیشتر از سه نوع دارو تجویز نکنید حتی اگر به تهیه آن دارو نیازمند باشد.
آقایی که به نظر سن و سالی هم نداشت با بیان اینکه من زیرپوشش بیمه پایه تامین اجتماعی هستم، گفت: وقتی به بیمارستان میلاد برای عمل جراحی لوزه رفتم و وقت دکتر گرفتم به من گفتند این بیماری زیبایی تلقی می شود و باید هزینه های آن را از جیب خودم بپردازم.
ابتدا به سراغ آقای همتی معاون درمان سازمان تامین اجتماعی رفتیم، وی گفت: این سازمان یک مجموعه دولتی نیست و تمام هزینه های خود را از محل حق بیمه افراد تامین می کند از این رو ما ناچار هستیم بر اساس ضوابط رفتار کنیم.
همتی افزود: سازمان تامین اجتماعی موظف هست خدمات درمانی و دارویی خود را براساس مصوبات شواری عالی بیمه به بیمه شدگان ارائه دهد .
وی گفت: تامین اجتماعی شاید 300 تا 400 نوع خدمت را از جمله برخی خدماتی که به زیبایی مربوط شود به بیمه شدگان ارائه ندهد اما همین بیمه شدگان بالغ بر چهار هزار نوع خدمت را از ما دریافت می کنند .
همچنین رئیس سازمان غذا و دارو وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گفت: این وزارتخانه در سال گذشته کمکهای مالی خوبی برای بیمه های پایه اختصاص داده و امسال هم این کمکها ارائه شده است از این رو انتظار می رود بیمه ها برای تامین مبالغ مورد نیاز بیمه شدگان به خصوص برای بیماریهای خاص اقدام کنند.دیناروند بر لزوم تغییر برخی از ضوابط بیمه ها برای کمک به بیماران تاکید کرد .
در حالی که بیشتر بیمه شدگان بیمه پایه برای افزایش سطح پوشش بیمه ای به سوی بیمه ای تکمیلی هدایت می شوند اما ظاهرا اوضاع در این بخش هم چندان مطلوب نیست .
از همین رو گفتگوها را با بیمه شدگان دنبال می کنیم .
برخی بیمه شدگان می گویند هر ماه 200  هزار تومان برای بیمه تکمیلی از حقوقمان کسر می شود اما متاسفانه هزینه های درمانی بسیار بیشتر از سقفی است که برای بیمه شدگان در نظر گرفته می شود .
یکی از شهروندانی که برای عمل جراحی فرزندش به بیمارستان عرفان رفته بود، گفت : هر چند ما با این بیمارستان طرف قرار داد هستیم اما دکتر معالج از من تقاضای مبلغی کرده بود که اصلا هیچ ربطی به بیمه نداشت .
وی با اشاره به اینکه هزینه های مربوط به عمل جراحی باید تماما به عهده بیمه تکمیلی باشد، افزود : با این حال دکتر معالج برای این عمل جراحی تقاضای مبلغی به عنوان زیرمیزی کرده است .
شهروند دیگری که برای حل مشکل ناباروری خود و همسرش اقدام کرده بود، گفت : این همه تبلیغ برای زایمان می شود اما متاسفانه با هزینه های بالا و بی مسئولیتی بیمه ها امکان درمان در این حوزه برای مردم به وجود نمی آید.
وی با اشاره به اینکه هزینه های آزمایش به تنهایی شش میلیون تومان شده است هزینه های مربوط به عمل جراحی را 4 میلیون تومان دانست و افزود : از این مبلغ ، بیمه فقط 700 هزار تومان آن را می پردازد و بقیه را باید خودم بپردازم.
این شهروند 40 ساله با بیان اینکه هرماه مبلغ زیادی را برای حق بیمه می پردازد، تاکید کرد : بیمه تکمیلی حاضر نیست هزینه های مربوط به این عمل جراحی را به صورت کامل بپردازد.
مقصودی مدیرعامل بیمه آتیه سازان حافظ که زیر نظر سازمان بیمه سلامت ایران فعالیت می کند در این خصوص می گوید: ممکن است آن خدمتی که به بیمار ارائه شده است در تعهد بیمه تکمیلی نباشد.
وی گفت : برای مثال بیمه گذاری که آمده با شرکت اتیه سازان برای پرسنل خود قرارداد بسته ممکن است برخی خدمات را درقرارداد نیاورد و این از دست ما خارج است .
اما سوال اینجاست این شرایط ناهمگون بیمه ها را بیشتر متضرر می کند یا بیماران را
برزگر معاون سازمان بیمه سلامت ایران کل هزینه های بخش سلامت را در سال 93 حدود 90 هزار میلیارد تومان برآورد می کند و می گوید : از این مبلغ 20 درصد در اختیار نظام بیمه ای است ، 20 درصد را هم وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی تامین می کند و بقیه را باید مردم از جیب بدهند.
وی گفت : هرچند طرح تحول نظام سلامت تا حدودی هزینه از جیب مردم را کاهش داده است اما آنچه اهمیت دارد اینکه برای کمک به مردم باید قانون تعرفه گذاری اصلاح و نظارت بر کنترل هزینه ها و همچنین عملکرد مراکز درمانی کشور افزایش یابد.