شش سالگی طرح تحول نظام سلامت و آزمون کرونا

   طرح تحول نظام سلامت، اردیبهشت ۹۳ با هدف حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات درمانی کلید خورد، طرحی که در شش سال اخیر اگرچه فراز و نشیب‌های زیادی را تجربه کرد، اما مقابله با بیماری مشهور این روزها، آزمون جدی برای سنجش اثربخشی طرح تحول سلامت بود که تا حدودی توانست در ارائه خدمات به بیماران موفقیت نسبی کسب کند.
   دسترسی عادلانه به خدمات درمانی، توسعه تخت‌های بیمارستانی جدید، توسعه بیمارستان‌های عمومی (جنرال)، نوسازی بافت فرسوده بیمارستانی و ارتقای مکان‌های اقامتی (هتلینگ) مراکز درمانی در کنار ایجاد مراکز جامع سلامت، خانه بهداشت، تربیت بهورز، راه‌اندازی پرونده الکترونیک سلامت برای مردم، غربالگری‌های متعدد برای رصد بیماری‌ها، تامین دارو، ارتقای کمی و کیفی آموزش پزشکی و پژوهش و تحقیقات پزشکی از اقداماتی بود که در طرح تحول نظام سلامت مد نظر قرار گرفت.
   یکی از اهداف کلان سازمان جهانی بهداشت بر مبنای دسترسی عادلانه به خدمات سلامت استوار شده است، هدفی که در طرح تحول سلامت نیز به آن توجه شد. دسترسی به خدمات سلامت در شرایط کمبود منابع مالی، به معنی بهره‌مند نبودن از آن خدمت است. اتفاقی که پیش از اجرای طرح تحول سلامت شاهد بودیم، اما با اجرای کامل قانون بیمه همگانی سلامت در شش سال گذشته، بیش از هشت میلیون و هشتصد هزار نفر که هیچ نوع پوشش بیمه سلامتی نداشتند، تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفتند.
   تا پیش از اجرای طرح تحول نظام سلامت، سهم پرداختی بیمار از هزینه بستری به صورت میانگین ۳۷ درصد بود. البته درخصوص برخی از بیماران این رقم تا ۹۵ درصد هم می‌رسید که اتفاقا پرهزینه‌ترین پرونده‌ها را شامل می‌شد.
    ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان برای خرید دارو، تجهیزات مصرفی و تصویربرداری‌های پزشکی امری رایج بود که اگر هزینه‌های آن‌ها به رقم فوق اضافه شود، سهم بیمار از هزینه‌های درمانی بیشتر نیز می‌شد.
   در این میان، هزینه‌های پنهان و اعلام نشده‌ای نیز به بیماران تحمیل می‌شد که در هیچ صورت حسابی به آن‌ها اشاره نمی‌شد.
با اجرای طرح تحول نظام سلامت، سهم پرداختی بیماران دارای بیمه پایه سلامت از خدمات بستری در بیمارستان‌های تحت پوشش وزارت بهداشت در مناطق شهری، به ۶ درصد از کل پرونده و برای روستاییان، عشایر و ساکنان شهر‌های زیر ۲۰ هزار نفر به ۳ درصد از کل پرونده کاهش یافت. البته با در نظر گرفتن هزینه دارو و ملزومات، این اعداد به ترتیب به ۱۰ و ۵ درصد می‌رسد.
   تحول در سلامت که با هدف کاهش سهم پرداخت از جیب مردم در هزینه‌های درمانی و همچنین افزایش دسترسی به دارو و درمان در مراکز دولتی اجرا شد، ابتدا در حوزه درمان به عنوان نیازی اورژانسی، آغاز شد.
   به گفته مسئولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در قالب طرح تحول نظام سلامت در انتهای سال ۱۳۹۷، در مجموع ۱۴۰ هزار و ۸۵۹ تخت فعال در کشور وجود داشت که شاخص تخت بیمارستانی را در کشور به ۱.۷ (یک ممیز ۷ دهم) تخت به ازای هر ۱۰۰۰ نفر رساند که از این تعداد تخت، ۶۹ درصد آن یعنی ۹۷ هزار و ۲۰۵ تخت در دانشگاه‌های علوم پزشکی قرار دارد.
   در عین حال ایجاد ۳۲ هزار تخت بیمارستانی، نوسازی کامل بیش از ۴۵ هزار تخت بیمارستانی موجود، راه‌اندازی ۴۲ پایگاه اورژانس هوایی، بهسازی ۱۸۰ بخش اورژانس در کشور و ساخت و تجهیز ۳ هزار تخت مراقبت‌های ویژه جدید ICU از دیگر اقدامات انجام شده در حوزه درمان در قالب طرح تحول سلامت بود.
   با افزایش سطح دسترسی مردم به مراکز درمانی لازم بود تا از نظر هزینه‌ای به‌گونه‌ای برنامه ریزی شود تا مردم بتوانند از خدمات درمانی بهره‌مند شوند، زیرا یکی از اهداف مهم تحول سلامت، حفاظت مالی از بیماران در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت بود.
باید توجه کرد که در سال‌های قبل از سال ۱۳۹۲، با کاهش درآمد و قدرت خرید مردم، هزینه کرد آن‌ها در حوزه سلامت و بهره مندی‌شان از خدمات درمانی کاهش یافت، اما با اجرای قانون بیمه همگانی در دولت یازدهم و ابتدای دولت دوازدهم، بیش از ۱۱ میلیون نفر از ایرانیانی که از هیچ نوع پوشش بیمه سلامتی برخوردار نبودند، تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفتند.
   با اجرای طرح تحول نظام سلامت، اقلام دارویی موجود در بیمارستان‌ها از ۳۲۰ قلم به ۷۵۰ و به همین ترتیب دسترسی به ملزومات مصرفی نیز افزایش یافت.
   در واقع بیمار دیگر لازم نبود خود برای تهیه آن‌ها اقدام کند. اقدامی که بار‌ها از طرف مسئولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هم اعلام و ذکر شد که ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان برای تهیه دارو و تجهیزات پزشکی، ممنوع است.
   در عین حال باید توجه کرد که قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت، بیمارستان‌های دولتی وابسته به وزارت بهداشت از نظر ارائه خدمات سرپایی ضعیف عمل می‌کردند و به طور معمول بیماران برای دریافت خدمات تخصصی به این بیمارستان‌ها مراجعه نمی‌کردند، اما با اجرای طرح تحول سلامت و ارائه خدمات تخصصی سرپایی در قالب ۲۵۰ مرکز درمانی تخصصی (کلینیک ویژه)، سه هدف کلان محافظت مالی مردم در برابر هزینه‌های درمانی، بهبود عدالت در دسترسی به خدمات درمانی و ارتقای کیفیت خدمات درمانی تأمین شد.
   از طرفی پیش از اجرای طرح تحول سلامت پزشکان متخصص به عنوان نیروی طرح خدمات تخصصی به مناطق محروم اعزام می‌شدند و در اغلب موارد به دلیل نبود اقدامات لازم تشویقی برای ماندگاری آن‌ها در مناطق محروم، این مناطق را ترک می‌کردند، اما با اقدامات تحولی در حوزه سلامت، در قالب برنامه حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم این مناطق تحت پوشش قرار گرفتند و شاهد رشد افزایش تعداد پزشکان در مناطق محروم پس از اجرای برنامه ماندگاری بودیم، به طوری که بیش از ۴۳۰۰ پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص در مناطق محروم کشور فعالیت می‌کنند که منجر به افزایش دسترسی مردم به خدمات سطح ۲ و ۳ ارائه خدمت در مناطق محروم کشور شده است.
   همچنین بیش از ۶۳۵۰ پزشک در ۱۹ رشته تخصصی و فوق تخصصی در ۳۵۵ بیمارستان دولتی به عنوان پزشک مقیم فعالیت دارند و افزایش دسترسی عادلانه تخصصی در بیمارستان‌ها با میانگین حضور ۸۷۵ متخصص مجزا در هر شب در کشور حاصل می‌شود.
هم راستا با جراحی درمان، نوبت به بهداشت رسید.
   باید توجه کرد که شبکه بهداشت و درمان در نقاط روستایی کشور با نام خانه بهداشت و با تلاش بهورزان خدمات بهداشتی و مراقبت‌های اولیه به مردم تحت پوشش با جمعیت تقریبی حدود ۱۰۰۰ نفر ارائه می‌شود. از طرفی به طور متوسط هر ۵ خانه بهداشت تحت پوشش یک مرکز خدمات جامع روستایی هستند که در آن پزشکان، پرستاران و در برخی مناطق خدمات آزمایشگاه و دندانپزشکی به مردم رایگان ارائه خدمت می‌کنند.
   در شهر‌ها نیز نخستین واحد‌های ارائه کننده خدمت، پایگاه‌های سلامت هستند. در این پایگاه‌ها مراقبان سلامت در حال فعالیت هستند و خدماتی مشابه آنچه بهورزان در روستا انجام می‌دهند به مردم ارائه می‌دهند با این تفاوت که جمعیت تحت پوشش مراقبان سلامت حدود ۲۵۰۰ نفر است.
این جمعیت به شکل فعال در حال دریافت خدمات هستند. باید توجه کرد که هر سه تا چهار پایگاه سلامت زیر مجموعه یک مرکز خدمات جامع سلامت شهری هستند. در مراکز جامع سلامت شهری به ازای هر ۱۲ هزار نفر یک پزشک فعالیت می‌کند. همچنین مراقبت‌های مرتبط با دهان و دندان، سلامت روان، تغذیه، بهداشت محیط، بهداشت حرفه‌ای و خدمات مامایی و آموزش شیردهی در این مراکز ارائه می‌شود که البته این خدمات بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت به ظرفیت این مراکز اضافه شده‌اند؛ بنابراین یکی از اقدامات مهم بهداشتی، ساخت، تجهیز و توسعه خانه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت بود به طوری که در حال حاضر در کل کشور ۱۷ هزار و ۸۰۰ خانه بهداشت در روستا‌ها فعال هستند که ۳۱ هزار و ۵۰۰ نفر بهورز در این خانه‌های بهداشت فعال هستند. همچنین ۴۷۰۰ مرکز خدمات سلامت جامع روستایی نیز به طور فعال در حال فعالیت هستند. در شهر‌ها نیز حدود ۵ هزار و ۷۰۰ پایگاه سلامت فعال هستند که در این پایگاه‌ها ۲۴هزار نفر مراقب سلامت، مشغول به فعالیت هستند. بنابر اعلام وزارت بهداشت در مجموع جمعیتی معادل ۵۵ هزار نفر در کشور، افرادی هستند که خدمات پیشگیری، ارتقای سلامت و بیماریابی را در خط مقدم سلامت به مردم ارائه می‌دهند و البته در بحران کرونا هم کارنامه خوبی از خود بجا گذاشتند.
   به طوری که بیشترین بار خدمات برای ارائه خدمت به مردم، پس از پزشکان و پرستاران در بیمارستان‌ها، برعهده بهورزان، مراقبان سلامت و پزشکان شهری و روستایی است که مسئول غربالگری از راه دور تمام جمعیت تحت پوشش خود هستند و هر روز در تماس با این جمعیت اقدام به آموزش از راه دور آن‌ها می‌کنند. همچنین با چند سوال ساده درباره علائم بیماری کووید ۱۹، آن‌ها را شناسایی و موارد را در پرونده الکترونیک سلامت افراد منظور می‌کنند و در صورتی که فردی با علائم بیماری در تماس با سایر افراد نیز شناسایی شود، به مراکز خدمات جامع سلامت منتخب ارجاع داده می‌شوند.
   به واسطه اجرای طرح تحول سلامت، در بخش حمایت از سیاست‌های جمعیتی و ترویج زایمان طبیعی نیز اقدامات ارزشمندی در کشور انجام شد. ساخت و تجهیز ۲۶۷۲ واحد اختصاصی زایمان طبیعی در ۳۶۶ بلوک زایمانی در راستای ترویج زایمان طبیعی و حفظ حریم خصوصی مادران از جمله این موارد بود. ۱۸۱۶ تخت تا دی ۱۳۹۷ تکمیل شد و بقیه ۹۲ درصد پیشرفت داشته‌اند.
باید توجه کرد که بنابر اعلام وزارت بهداشت، اکنون حدود ۱۱۰۰ مرکز خدمات جامع سلامت در کل کشور از ابتدای شروع همه گیری بیماری کووید - ۱۹ بیماران ارجاعی را پذیرش کرده اند و مراقبت‌های لازم را انجام می‌دهند و در صورتی که فرد با مشکلات بیشتری روبرو باشد او را به بیمارستان‌های تعیین شده ارجاع می‌دهند.
   همچنین تاکنون بیش از ۷۲ میلیون نفر ایرانی توسط بهورزان و مراقبان سلامت از نظر ابتلا به کرونا از راه دور غربالگری شده اند.
همانطور که اشاره شد، یکی از ظرفیت‌های بهداشتی مهمی که در بحران کرونا به کمک کشور آمد، پرونده الکترونیک سلامت بود که به موازات اقدامات تحولی در درمان، مورد توجه قرار گرفت و بنابر اعلام وزیر بهداشت در تیر ۱۳۹۸، تکمیل و مستقر شد به طوری که به گفته آقای سعید نمکی وزیر بهداشت حداقل ۷۵ میلیون ایرانی با کد ملی قابلیت تشکیل پرونده الکترونیک سلامت دارند.
   پرونده الکترونیک سلامت یکی از ظرفیت‌هایی بود که در غربالگری کرونایی‌ها در افرادی که دارای پرونده الکترونیک سلامت بودند، به کمک نظام بهداشت و درمان کشور آمد.
   ساخت و راه اندازی بیش از ۱۰۰ بیمارستان در قالب ۳۲ هزار تخت بیمارستانی و هزاران تخت ویژه و بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) جدید و تجهیز آن‌ها نیز در ارایه خدمات به بیماران بدحال کرونا و کاهش آمار مرگ و میر ناشی از این بیماری در کشور سهم بسزایی دارند.
با وجود دستاورد‌های طرح تحول نظام سلامت، اما اجرای این طرح در شش سال اخیر با چاله‌ها و چالش‌های مهمی دست و پنجه نرم کرد تا آنجا که عده‌ای از صاحبنظران این طرح را ناکام خواندند.
افزایش تعرفه پزشکان، بی‌توجهی به ساماندهی پرستاران، فرسودگی مراکز درمانی، نبود پاسخگویی جامع به بیماران و ناکامی بازوی اصلی طرح یعنی شعار بیمه شدن تمام ایرانیان به صورت رایگان در قالب بیمه سلامت همگانی از چالش‌های طرح تحول سلامت است که صاحبنظران از آن‌ها یاد می‌کنند.
برغم چالش‌های طرح تحول نظام سلامت، اما به مدد وجود زیرساخت‌های مناسب و همچنین از خودگذشتگی‌های پزشکان و پرستان و کارکنان بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، نظام سلامت کشور قادر شد با بیماری کووید-۱۹ مقابله کند و آن را در کشور تحت مدیریت درآورد و الگوی موفقی برای سایر کشور‌های باشد.

 

برمک بیات سردبیر