دانستنی‌های بیمه؛ بیمه تکمیلی

به گزارش خبرگزاری صدا وسیما ‏ ، بیمه درمان تکمیلی دارای دسته بندی‌های گروهی، انفرادی و خانواده است.

بیشتر بیمه‌های درمان تکمیلی در این نوع گروهی جای می‌گیرند. کارفرما می‌تواند اعضای سازمان شامل کارکنان رسمی، پیمانی، قراردادی و حتی کارکنان بازنشسته خود را بیمه تکمیلی کند، البته تعداد این افراد باید از حدی فراتر رود و همه آن افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی با شماره کارگاهی آن سازمان باشند.
در بیمه تکمیلی گروهی، علاوه بر اعضای سازمان می‌توان خانواده آن‌ها نظیر همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل شان را تحت پوشش قرار داد.

شرایط سنی بیمه تکمیلی گروهی
از آن جا که بیمه‌های تکمیلی درمان، زیرشاخه بیمه اشخاص هستند، لذا شروط محدودیت سنی برای آن‌ها صدق می‌کند، اگر گروه‌های تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی در سازمان، کمتر از ۱۰۰۰ نفر باشند، حداکثر سن در نظرگرفته شده برای بیمه شدن آن‌ها ۶۰ سال است و سنین بالاتر از این سن معیار ملزم به پرداخت حق بیمه بیشتر (۵۰% بیشتر از حق بیمه متعارف بیمه تکمیلی درمان گروهی) هستند. برای افراد بالاتر از ۷۰ سال حق بیمه درمان تکمیلی دو برابر خواهد شد.

اما اگر تعداد اعضای سازمان که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار می‌گیرند از ۱۰۰۰ نفر فراتر رود، شرط محدودیت سنی لغو شده و حق بیمه پرداختی بیمه درمان تکمیلی گروهی همه افراد یکسان خواهد بود. در صورت فوت بیمه شده اصلی، اعضای خانواده و تحت تکفل او درصورت پرداخت حق بیمه مربوطه، امکان تداوم استفاده از بیمه تکمیلی درمان گروهی را خواهند داشت.

در بیمه تکمیلی خانواده نیازی نیست که بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک سازمان رد شده باشد و شرطی نیز برای حداقل تعداد افراد بیمه شده وجود ندارد.امکانات این بیمه به شرح زیر است: 
امکان پرداخت حق بیمه تکمیلی خانواده به صورت اقساط
امکان تهیه بیمه نامه تکمیلی حتی بدون نیاز به داشتن بیمه پایه تامین اجتماعی
پوشش‌های بیمه‌ای با سقف تعهدات متنوع برای همه اعضای خانواده

الف) برخی از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده، نظیر جراحی و بستری و زایمان به سپری شدن دوره انتظار نیاز است و بیمه شده پس از گذراندن این دوره می‌تواند از پوشش‌های مربوطه استفاده کند.

ب) افراد دارای سابقه بیماری در استفاده از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده با محدودیت‌هایی روبه رو هستند و امکان استفاده از همه پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده برای آن‌ها وجود ندارد.

ج) هر عضو خانواده که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار می‌گیرد، باید حق بیمه جداگانه‌ای پرداخت کند.

د) بیمه تکمیلی درمان خانواده با توجه به این که زیرشاخه بیمه اشخاص است، دارای شرط محدودیت سنی است.

این نوع بیمه مناسب افرادی است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی را تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی ندارند. هر فرد با توجه به پوشش‌ها و حق بیمه مناسب خود می‌تواند طرح مختص خود را خریداری کند.

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی به شرح زیر هستند:
هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز محدود جراحی و Day Care (جراحی‌های Day Care، جراحی‌هایی هستند که مدت زمان مراقبت‌های بعد از عمل آن‌ها در مراکز درمانی بیش از یک روز نباشد.

هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی یا انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج.

هزینه همراه بیماران زیر ۷ سال و بالای ۷۰ سال در بیمارستان.

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی که در صورت درج در بیمه‌نامه تکمیلی قابل پوشش هستند:
پوشش هزینه‌های اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (استثنای این موضوع ستون فقرات است)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان

هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین تا ۵۰ درصد سقف تعهد سالیانه. در این پوشش بیمه‌ای، سقف تعهد بیمه‌گر نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد فراتر رود. در صورت خریداری پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری و عمل‌های جراحی مرتبط همانند IUI, ITSC , ZIFT, GIFT، میکروانجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان به عنوان یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

هزینه‌های پاراکلینیکی (آزمایش‌های تشخیصی برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از بهبود و ارتقای سلامتی بیمار) که این هزینه‌ها شامل ماموگرافی، انواع اسکن و اندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، نوار عضله EMG، نوار عصبی NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولتر مانیتورینگ قلب هستند.

هزینه‌های عمل‌های سرپایی همانند دررفتگی و شکستگی و گچ گرفتن اعضای بدن، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیژن لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی.

دندانپزشکی که فقط شامل کشیدن دندان، جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.

هزینه تهیه عینک و لنز طبی و سمعک.

جراحی عیوب انکساری چشم البته به شرطی که بنا به تشخیص چشم پزشک معالج، جمع نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد.

هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری).

تهیه اروتز.

هزینه خدمات آزمایشگاهی نظیر آزمایش‌های تشخیصی، آسیب شناسی و پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوارقلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکآپ).

هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی غیربستری.

هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌گزار.

پوشش بیمه‌ای خطرات طبیعی به جز زلزله در صورت پرداخت حق بیمه بیشتر.

همه پوشش‌های بیمه‌ای یاد شده سقف معینی برای تعهد بیمه‌گر دارند و بیمه گر مسئولیتی در قبال هزینه‌های فراتر از میزان مبلغ تعهد شده تقبل نمی‌کند.

به غیر از تعرفه‌ها و طرح‌های گوناگون شرکت‌های بیمه‌گزار، عوامل گوناگونی در تعیین قیمت بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر تاثیرگذارند:

- سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه‌ای انتخابی

- سن بیمه‌گزار

- تعداد بیمه‌گزاران

در صورت تشخیص پزشک متخصص و معتمد شرکت‌های بیمه‌گر، پرداخت هزینه معاینات پزشکی به عهده بیمه‌گزار است.

 

سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای خانواده یا گروه در تمام عمل جراحی‌های تعهد شده (شامل جراحی‌های تخصصی، فوق تخصصی و عمومی) یکسان است.

پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم خارج از مسئولیت بیمه‌گر است و بیمه‌گر تعهدی در قبال آن‌ها نمی‌پذیرد.

بیمه‌گر می‌تواند با بررسی معاینات و پرسشنامه‌های سلامت اعضای خانواده، از بیمه کردن فرد یا گروه یا خانواده‌ای خودداری کند.

پرداخت هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین و هزینه بیماری‌های دارای سابقه درمان قبل از بیمه شدن، در سال اول قرارداد میسر نیست.

بیمه‌گزار باید حداکثر طی ۵ روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص به بیمه‌گر اطلاع دهد.

در مواردی که بیمه شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این صورت، هزینه‎های مربوط براساس شرایط قرارداد‌های بیمه‌گر با بیمارستان هم‌تراز پرداخت خواهد شد.

بیمه‌گزار در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور مختار است و پس از پرداخت هزینه مربوطه، فاکتور را باید به همراه گواهی پزشک معتمد بیمه‌گر درخصوص علت بیماری و شرح درمان‌ها دریافت و به بیمه‌گر ارائه کند.

در صورتی که بیمه‌گزار از بیمه پایه استفاده نکند، بین ۱۰ الی ۳۰ درصد هزینه‌های درمانی جراحی، بستری شدن در بیمارستان، زایمان و. تحت عنوان فرانشیز بر عهده خود بیمه‌گزار خواهد بود. در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل ۳۰% خواهد بود البته بیمه‌گر با دریافت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار از طریق پوشش فرانشیز، هزینه‌های یاد شده را تقبل می‌کند و فرانشیز هزینه‌های درمانی، بیمارستانی، جراحی و زایمان بر عهده بیمه‌گر خواهد بود. البته حداقل فرانشیز ۱۰ درصدی هرگز قابل بیمه شدن نیست و بیمه گزار الزام به پرداخت آن دارد.

دو روش برای پرداخت هزینه‌های مربوط به بیمه تکمیلی درمان وجود دارد:

مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه: اگر بیمه‌گر با مراکز درمانی قرارداد عقد کرده باشد، بیمه‌گزار به نمایندگی بیمه خود مراجعه کرده و با ارائه گواهی پزشک درباره الزام استفاده از پوشش‌های خدمات پزشکی، معرفی نامه مربوطه را دریافت می‌کند، سپس او به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌گر مراجعه کرده و از خدمات مدنظر تا سقف تعهد بیمه با کسر فرانشیز بهره‌مند می‌شود.

 دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه: بیمه گزار به مرکز خدمات درمانی دلخواه خود مراجعه کرده و خدمات درمانی را دریافت می‌کند. سپس، او مدت زمانی محدود حداکثر چهار ماهه جهت ارائه گواهی پزشک و فاکتور هزینه‌های درمانی به مراکز پرداخت خسارت بیمه دارد تا هزینه مربوطه را با کسر فرانشیز و تا سقف تعهد بیمه دریافت کند.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی:
۱- اصل فاکتور هزینه‌های درمانی انجام شده ممهور به مهر مرکز درمانی

۲- اصل نسخه پزشک متخصص دارای مهر رسمی

۳- مدارک موردنیاز خاص هر پوشش بیمه‌ای