چالش های پیش روی پرونده الکترونیک سلامت با وجود تاکید و صراحت اسناد بالادستی

به گزارش سرویس پژوهش خبرگزاری صدا وسیما: طرح مسئله دسترسی به اطلاعات یکپارچه سلامت ایرانیان، آرزویی بود که سال‌ها در قوانین کشوری تکرار می‌شد. آرزویی که تحقق آن از برنامه چهارم توسعه تا کنون با اما و اگر‌هایی روبرو بوده است.

همچنین در بند «الف» ماده ۷۴ قانون برنامه ششم توسعه کشور هم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت مکلف شده است ظرف دو سال اول اجرای قانون برنامه (یعنی تا سال ۹۸)، نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانه‌های اطلاعاتی مراکز سلامت با هماهنگی پایگاه ملی آمار ایران و سازمان ثبت احوال کشور و با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن داده‌ها، با اولویت شروع برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، اقدام کند و حداکثر ظرف مدت شش ماه پس از استقرار کامل سامانه فوق، خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه «پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» ساماندهی کند؛ حالا پس از گذشت ۴ سال از قانون برنامه ششم، هنوز این طرح اجرایی نشده است.

پرونده الکترونیک سلامت، مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان، از پیش از تولد (شامل اطلاعات دوران جنینی و ماقبل آن) تا پس از مرگ است که به صورت مداوم و با گذشت زمان به شکل الکترونیک ذخیره می‌شود و درصورت نیاز، بدون محدودیت مکانی یا زمانی، تمام یا بخشی از آن در دسترس افراد مجاز (مانند پزشک معالج) قرار خواهد گرفت. با وجود اینکه ۴ تیرماه ۹۸ پرونده الکترونیک سلامت با حضور رییس جمهور وقت رونمایی شد، اما به دلیل اتصال نداشتن این سامانه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی و حذف نشدن دفترچه‌های درمان و سایر مشکلات این رونمایی ناقص بود و شاید بتوان گفت دلیلی برای اعلام و خبرسازی آن وجود نداشت.

طبق اعلام و تاکید رئیس مرکز آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت، اقدامی که در حال حاضر انجام شده، این است که در تمام مراکز بهداشتی کشور اطلاعات مربوط به سلامتی افراد به طور کامل ثبت می‌شود، سپس آن‌ها مورد هویت‌سنجی قرار گرفته، استحقاق بیمه‌ای افراد سنجیده می‌شود. این فرآیند سرویسی بسیار پیشرفته است و بر این اساس افراد از سطح یک ارائه خدمات به سطح دو، کلینیک‌های تخصصی و بیمارستان‌ها ارجاع داده می شوند و در عین حال اطلاعات بیمارستانی هم به پرونده اضافه می شود. وقتی بیماران به سطح دو مراجعه می‌کنند، نظرات پزشک در سطح یک قابل رویت است و سپس برای بیمار درون سیستم به صورت الکترونیک نسخه‌نویسی می‌شود و بیرون از سیستم هم نسخه‌پیچی به صورت الکترونیک انجام می‌شود. پرونده الکترونیک سلامت، درگاه یکپارچه تجمیع اطلاعات است که می‌تواند تمام اطلاعات مربوط به وقایع سلامتی افراد را پوشش دهد. شیوع ویروس کرونا ثابت کرد که حرکت به سمت ارائه خدمات الکترونیک در حوزه‌های مختلف اجتناب ناپذیر است و اگر در این مسیر تاکنون تعلل‌هایی رخ داده، باید اجرای آن را جدی‌تر پیگیری کرد تا در شرایطی مانند شیوع ویروس کرونا بتوان از خدمات غیرحضوری بهره برد.

قوانین بالادستی سند
پرونده الکترونیک سلامت
در راستای اجرای بند (الف) ماده (۷۴) قانون برنامه ششم توسعه (مصوب ۱۴ /۱۲/ ۱۳۹۵ مجلس شورای اسلامی)، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پرشکی مکلف است سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان را به صورت یکپارچه ظرف مدت سه ماه از ابلاغ این قانون به نحوی عملیاتی کند که خدمات الکترونیک سلامت در اختیار ارائه دهندگان خدمت قرار گیرد. تا زمان عملیاتی سازی سامانه مذکور، سازمان‌های بیمه گر پایه مکلفند سلامت بیمه شدگان موجود در سامانه‌های خود را جهت پیاده سازی راهنما‌های بالینی و دستورالعمل ارائه خدمات سلامت در اختیار ارائه دهندگان خدمت قرار دهند.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی همچنین مکلف است گزارش اجرای این قانون را هر سه ماه یکبار به کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی ارائه کند. علاوه بر این طبق ماده ۸۸ قانون برنامه چهارم توسعه، وزارت بهداشت موظف است به منظور ارتقای مستمر کیفیت خدمات سلامت و تعالی عملکرد خدمات بالینی، افزایش بهره‌وری و استفاده بهینه از امکانات بهداشتی و درمانی کشور، نسبت به طراحی و استقرار نظام جامع اطلاعات سلامت شهروندان ایرانی اقدام کند.

تاکیدات رهبر معظم انقلاب در خصوص پرونده الکترونیک سلامت
رهبر معظم انقلاب اسلامی در اجرای بند یک اصل ۱۱۰ قانون اساسی سیاست های کلی «سلامت» را ۱۸ فروردین ۹۳ ابلاغ کردند. در بند ۵-۲ این سیاست ها بر ارتقای شاخص‌های سلامت برای دستیابی به جایگاه اول در منطقه و در بند ۶ -۲ بر اصلاح و تکمیل نظام‌های پایش، نظارت و ارزیابی برای صیانت قانونمند از حقوق مردم و در بند ۸ بر افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبت‌های جامع و یکپارچه سلامت با محوریت عدالت و تأکید بر پاسخگویی، اطلاع رسانی شفاف، اثربخشی، کارآیی و بهره‌وری در قالب شبکه بهداشتی و درمانی تاکید شده که اجرای پرونده الکترونیک سلامت برای تحقق این اهداف بسیار کارآمد است.

پیام موضوع برای پیگیری
استفاده از پرونده الکترونیک سلامت، موجب کاهش چشمگیری در هزینه‌های بهداشتی و درمانی در کشور‌های جهان شده است، اما اجرای سیاست‌های نظام ارجاع در کشور ما، با چالش‌ها و کارشکنی‌های متعددی همراه بوده است؛ پرونده الکترونیک سلامت باید تا سال ۹۸ اجرا و تمامی دفترچه‌های کاغذی حذف می شد که وزارت بهداشت باید پاسخگوی تعلل در اجرای این طرح باشد. مهمترین فایده پرونده الکترونیک سلامت مدیریت هزینه‌ها و سطح‌بندی خدمات است؛ در حال حاضر برخی با استفاده از دفترچه و مهر تقلبی، دارو‌های گران‌قیمت را از داروخانه‌ها دریافت و در بازار‌هایی مانند ناصرخسرو می‌فروشند. با حذف دفترچه درمان از چنین سوء استفاده‌هایی جلوگیری می‌شود.

همچنین با الکترونیک کردن دفترچه‌ها، بیمار نمی‌تواند همزمان به چندین پزشک مراجعه کند و پزشک عمومی باید بیمار را به پزشک متخصص ارجاع دهد؛ البته اگر بیمار به طور مستقیم خواست به پزشک متخصص مراجعه کند باید هزینه اش را خود بپردازد که در نهایت موجب مدیریت هزینه‌ها می شود. الکترونیک‌کردن دفترچه‌های درمان مزایای مهمی دارد.

مزایای پرونده الکترونیک سلامت
۱-صرفه جویی در هزینه‌ها : هم اکنون رسیدگی به اسناد بیمارستانی در ۲۳۶ بیمارستان به صورت الکترونیک انجام شده، همین موضوع منجر به ۱۲۰ میلیارد تومان صرفه‌جویی در این حوزه شده است. تجربه بیمه یکی از بانک‌های تجاری نیز در اجرای پرونده الکترونیک سلامت، نشان داد که با اجرای این طرح، هزینه‌های بخش درمان تا ۴۰ درصد کاهش یافت.

۲- کاهش هزینه‌های درمانی مردم :با درج نتایج خدمات و اقدامات تشخیصی انجام شده برای بیمار در سامانه الکترونیکی، نیاز به تکرار آن‌ها از بین می‌رود. همچنین با رشد آگاهی فرد از شرایط سلامت خود، نیاز به مراجعات مکرر و زودهنگام به پزشک کاهش می‌یابد. این موضوع خصوصاً برای بیماران مناطق کم‌برخوردار و دورافتاده، کاهش چشمگیر هزینه‌ها را در پی دارد. در کنار این‌ها با گسترش نظارت بیمه‌ها و نهاد‌های نظارتی راه بخشی از فسادها، تبانی و قانون‌شکنی ها سد می شود.

۳-پیشگیری از بیماری و مرگ در سال های آتی : به اذعان کارشناسان، با ایجاد پرونده الکترونیک سلامت اگر بهره برداری مردم از این سامانه در پایگاه‌های سلامت به ۹۰ درصد افزایش یابد می توان از ۲۵ درصد مرگ ها در ۱۰ سال آینده جلوگیری کرد.

۴- درمان سریع‌تر بیماری، کمک به خود مراقبتی و افزایش نقش بیمار : با استفاده از پرونده الکترونیک سلامت، هر فرد نسبت به سوابق و بیماری‌های خود آگاه‌تر می‌شود. آگاهی فرد سبب رشد خودمراقبتی، کاهش بیماری و کاهش نیاز به مراجعه به پزشک می‌شود. این موضوع خصوصاً در بیماری‌های مزمن نظیر دیابت و فشار خون بالا سبب همکاری مداوم بیمار با پزشک می‌شود. ضمناً افزایش آگاهی بیمار از وضعیت خودش، مانع از مراجعات متعدد و بی‌دلیل به تخصص‌های مختلف شده و در فرهنگ‌سازی برای اولویت دادن پیشگیری بر درمان نیز موثر است.

۵- دسترسی به سوابق، عامل کاهش خطای پزشکی : با یکپارچه شدن و در دسترس قرار گرفتن سوابق پزشکی بیماران، احاطه پزشک بر پرونده بیمار افزایش می‌یابد. پزشک با دسترسی به سیر تحولات پزشکی بیمار، امکان سنجش روند بیماری، بهبود یا وخیم‌تر شدن آن را پیدا می‌کند. اطلاع درمانگر از دارو‌های مصرفی بیمار، احتمال تجویز دارو‌های دارای تداخل را به حداقل می‌رساند.

۶- موثر در تصمیم گیری‌های نظام سلامت: پرونده الکترونیک سلامت منبع داده مناسب برای سیاستگذاری مبتنی بر شواهد است. این داده‌ها می‌تواند اطلاعاتی مانند میزان مصرف هر قلم دارو یا آمار مبتلایان به یک نوع بیماری مشخص را نشان دهد.

۷- جلوگیری از قاچاق دارو و تجویز‌های بی مورد دارو : به کمک این سیستم دارو‌های خاص در دسترس بیماران خاص قرار گرفته و دیگر در بازار‌های غیر رسمی یافت نمی شود.

۸- جلوگیری از ایجاد تقاضای القایی و ارائه خدمات غیرضروری
۹-کاهش مصرف کاغذ و حتی گم شدن اسناد و مدارک پزشکی
۱۰- جلوگیری از فرار مالیاتی پزشکان
۱۱-رفع همپوشانی بیمه‌ها و منطقی کردن هزینه‌ها
۱۲-بهبود مدیریت منابع انسانی در حوزه سلامت
۱۳-بهبود سهولت در انجام پژوهش‌های حوزه سلامت
۱۴- ارتقای مدیریت شیوع بیماری‌های مسری با استفاده از سیستم‌های مدیریت بحران در این سامانه

چرایی و اهمیت سند
هم اکنون اطلاعات اولیه ۷۶ میلیون نفر از جمعیت کشور در پرونده الکترونیک سلامت ثبت و وزارت بهداشت به سامانه‌های سازمان بیمه سلامت ایران و تامین اجتماعی متصل شده است و برای اتصال به اطلاعات بیمه نیرو‌های مسلح نیز در حال انجام اقدامات لازم است. قطعا راهکار کاهش بار اقتصادی در حوزه سلامت کشور، اجرایی شدن نظام ارجاع است؛ اجرای نظام ارجاع علاوه بر کاهش هزینه‌های حوزه سلامت، موجب افزایش کیفیت درمان نیز می‌شود. امروزه "تعارض منافع" موجب شده نظام ارجاع در کشور به‌خوبی اجرا نشود.

همین تعارض منافع، از سوی دیگر به بدنه جامعه پزشکی نیز ضربه وارد کرده است برای مثال، برخی پزشکان درآمد‌های میلیونی و برخی دیگر درآمد بسیار پایین دارند همچنین به دلیل اجرایی نشدن مناسب پرونده الکترونیک سلامت و نظام ارجاع در کشور، شاهد مصرف بیش از حد دارو در کشور هستیم؛ در تمام خانه‌ها نیز قطعاً حجم انبوهی از دارو‌های تاریخ مصرف گذشته پیدا می‌شود، زیرا تجویز غیرمنطقی دارو از سوی برخی پزشکان صورت می‌گیرد؛ اگر پرونده الکترونیک سلامت به‌خوبی اجرا شود، می‌توان متوجه شد که یک پزشک در هر ماه، چه میزان از یک دارو و چه برند‌هایی از دارو‌ها را برای بیماران خود تجویز می‌کند بنابراین، جلوی تجویز غیرمنطقی این دارو‌ها گرفته می‌شود و بیمه‌ها در صورت تجویز بیش از حد و غیرمنطقی دارو به پزشک تذکر می دهند تا بار هزینه‌های اضافی و غیرضروری که از این طریق بر بیمه‌ها تحمیل می‌شود نیز کاهش یابد.

اگر نسخه نویسی‌ها شفاف شود، میزان تجویز دارو‌های خارجی و تولید ملی مشخص می‌شود و از تجویز دارو‌هایی خارج از اندیکاسیون نیز جلوگیری می‌شود. اگرچه پزشکان، تنها قشری نیستند که فرار مالیاتی در آن‌ها دیده می‌شود، اما با اجرایی شدن پرونده الکترونیک سلامت جلوی فرار مالیاتی پزشکان نیز گرفته می‌شود. افزایش ماندگاری پزشکان و بومی گزینی آن‌ها در مناطق محروم نیز از دیگر برکات اجرای این طرح است.

بحث الکترونیک شدن پرونده‌های سلامت افراد بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه باید پیش از این‌ها شکل اجرایی به خود می‌گرفت. اما قوانین بالادستی، بایگانی و به دست فراموشی سپرده می‌شود و سپس در مقام اجرا، متأسفانه اشخاص تصمیم می‌گیرند که کدام یک را با اولویت اجرایی کنند.

سابقه موضوع
زمزمه‌های اجرای این طرح از سال ۷۴ شنیده شد و در شهریور ۸۳ طبق ماده ۸۸ قانون برنامه چهارم توسعه، وزارت بهداشت موظف شد تا به منظور ارتقای مستمر کیفیت خدمات سلامت و تعالی عملکرد خدمات بالینی، افزایش بهره‌وری و استفاده بهینه از امکانات بهداشتی و درمانی کشور، نسبت به طراحی و استقرار نظام جامع اطلاعات سلامت شهروندان ایرانی اقدام کند؛ تکلیف قانونی که بر عهده وزارت بهداشتی‌ها قرار گرفت، اما طی این سال‌ها چالش‌های متعددی در اجرای آن وجود داشت.

مجلس شورای اسلامی باز هم در ۱۵/۱۰/۱۳۸۹ در قالب برنامه توسعه پنجم، دولت را مکلف به ایجاد پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان کرد. علاوه بر این بر اساس ماده ۷۴ قانون برنامه ششم توسعه کشور هم وزارت بهداشت، مکلف شده است ظرف دو سال اول اجرای قانون برنامه، نسبت به استقرار پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان اقدام کند. حالا با گذشت بیش از ۱۷ سال، هنوز در اجرای آن امروز و فردا می‌شود. امسال دکتر نمکی، وزیر سابق بهداشت با تأکید بر مغفول ماندن بحث پرونده الکترونیک سلامت، وعده داد تا پایان بهار ۱۴۰۰ همه مردم ایران دارای پرونده الکترونیک سلامت خواهند بود که در نهایت این طرح به طور کامل محقق نشد.

علل اجرا نشدن پرونده الکترونیک سلامت
تجربه کشور‌های پیشرو در اصلاح نظام سلامت نشان می‌دهد که ایجاد تحول، بدون ایجاد و گسترش سیستم یکپارچه پرونده الکترونیک سلامت غیرممکن است. امروزه نظام سلامت الکترونیک به معنی پیاده سازی دولت الکترونیک، تسهیل امور مردم، مصرف صحیح منابع به نفع قشر‌های کم درآمد جامعه و عدالت در سلامت است. با توجه به الزامات قانونی اجرای پرونده الکترونیک سلامت از سوی وزارت بهداشت، تاکنون این برنامه نسبت به وضعیت مطلوب پیشرفت مناسبی نداشته است.

وجود تعارض منافع در وزارت بهداشت و نبود الزام های قانونی موثر از جمله دلایل پیشرفت نکردن مناسب این طرح است. با توجه به تاکید رهبر معظم انقلاب در بند ۵ سیاست‌های کلی سلامت مبنی بر ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی و اجازه تجویز صرفاً بر اساس نظام سطح‌بندی و راهنما‌های بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور و سیاستگذاری و نظارت کارآمد بر تولید، مصرف و واردات دارو، واکسن، محصولات زیستی و تجهیزات پزشکی و حمایت از تولید داخل و با توجه به مزایای سرشار این طرح به نظر می رسد راه حل درمان بسیاری از بیماری های حوزه سلامت اجرای کامل و دقیق پرونده الکترونیک سلامت در کشور است.

مهم‌ترین چالش‌ها برای اجرای کامل پرونده الکترونیک سلامت
چالش نسخه‌نویسی الکترونیک: با توجه به اینکه پزشک نسخه را به صورت الکترونیکی درون سیستم می‌نویسد؛ اگر فرد در داروخانه داخل بیمارستان نسخه‌اش را بگیرد، نسخه‌پیچی هم به صورت الکترونیک انجام می‌شود، اما اگر فرد به داروخانه‌ای خارج از بیمارستان مراجعه کند، نسخه‌پیچی الکترونیک نیست. همچنین وقتی نسخه‌نویسی الکترونیک انجام شد، سازمان‌های بیمه‌گر باید آن سند را به عنوان سند پرداخت قبول کنند. هنوز سازمان‌های بیمه‌گر این بخش از موضوع را نپذیرفته‌اند و می‌گویند این موضوع احتیاج به قانون دارد و باید قانونی داشته باشیم که اجازه دهد ما بر اساس نسخه الکترونیکی که سند کاغذی‌اش کاملا حذف شده، پرداخت‌ها را انجام دهیم.

چالشِ حذف دفترچه‌های بیمه: تمام فرآیند‌ها برای حذف دفترچه بیمه آماده است، اما یک بحث قانونی در این زمینه وجود دارد و آن هم امضای الکترونیک است. در وهله اول پزشکان باید امضای الکترونیک داشته باشند که سازمان نظام پزشکی مسئول رسیدگی به آن است. هر پزشکی که امضای الکترونیک داشته باشد، امکان نسخه‌نویسی الکترونیک برایش فراهم است. حال اگر بحث امضای الکترونیک و بحث پرداخت بیمه‌ها رفع شود، امکان حذف دفترچه‌ها وجود دارد.

نسخه الکترونیک باید مبتنی بر کارت هوشمند ملی باشد: در حال حاضر کارت هوشمند ملی، همگانی نشده است و این موضوع وزارت بهداشت و بیمه‌ها را درخصوص پرداخت نسخه‌ها عقب انداخته است.

برقرار نشدن کامل اطلاعات مطب‌های خصوصی با سامانه پرونده الکترونیک سلامت: هم اکنون در هفت نقطه از کشور شامل گلستان، مازندران، گیلان، زنجان، آذربایجان شرقی، مشهد و بابل پایلوت این اقدام آغاز و امکان تبادل اطلاعات مطب‌های بخش خصوصی با سامانه پرونده الکترونیک سلامت برقرار شده است که یک دستاورد بزرگ محسوب می‌شود. بر این اساس اگر فردی فرایند ارجاع را هم رعایت نکند و به مطب خصوصی رود، باز امکان تبادل اطلاعاتش با سامانه پرونده الکترونیک سلامت برقرار است. البته مشکلی که در این زمینه وجود دارد این است که در حال حاضر همه مطب‌ها به این سامانه متصل نیستند. زیرا برایشان ایجاد امکانات مقداری هزینه‌بر است.

محدودیت‌های فنی: فقدان شبکه‌ی اطلاعات سلامت ملی، کمبود سیستم اطلاعاتی بهداشتی، کمبود تجهیزات و سخت‌افزار‌های لازم، کمبود برنامه‌ها و نرم‌افزار‌های متناسب با نیاز و دسترسی نداشتن تعداد اندکی از روستا‌ها به شبکه تحت وب از موارد محدودیت‌های فنی اعلام شده است که به گفته کارشناسان، با وجود این محدودیت ها، اما امکان اجرایی شدن پرونده الکترونیک سلامت وجود دارد.

محدودیت‌های نگرشی افراد: در دو گروه بیماران و کارمندان، می‌توان نگرانی بیماران درباره امنیت و حفاظت از اطلاعات شخصی و نگرانی کارمندان درباره افزایش حجم کاری و لزوم کسب مهارت جدید برای کار با این سامانه را نام برد. مدیران بایستی این اطمینان را به مردم بدهند که امکان سوءاستفاده از اطلاعات بیماران وجود ندارد و تضمین شغلی لازم برای کارمندان خود ایجاد کنند.

برخی راهکار‌های لازم برای تسریع در روند اجرایی طرح
 وضع برخی قوانین تکمیلی و تسهیل کننده در مجلس شورای اسلامی به ویژه برای بیمه‌ها
 اختصاص اعتبارات لازم و کافی
 همکاری بسیار زیاد وزارت ارتباطات و فناوری ارتباطات
 پرداخت تسهیلات به پزشکان برای تجهیز مطب‌ها
 تسریع در روند اجرای کارت هوشمند ملی

تشکیل پرونده الکترونیک سلامت، اجرای نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده و اجرای راهنما‌های بالینی از جمله تکالیف برنامه‌های پنجم و ششم توسعه کشور است که تاکنون به صورت کامل اجرایی نشده است. قطعا اجرای کامل این چهار اصل، گره گشای مشکلات نظام سلامت خواهد بود.

پژوهشگر: مریم بیگ پور

­