اجرا نشدن قانون کاهش سهم پرداخت های مردم در نظام سلامت

به گزارش سرویس پژوهش خبرگزاری صدا وسیما: امروزه یکی از مهمترین شاخص های مورد توجه در ارزیابی عملکرد دولت ها، میزان توجه و اهتمام آن‌ها در حوزه اجتماعی است، مهمترین مولفه حوزه اجتماعی، بخش سلامت است که جایگاه ویژه ای در قانون اساسی در اصول ۲۹ و ۴۳ برای آن مشخص و تبیین شده است.

براساس اسناد بالادستی، سهم مردم از هزینه های سلامت تا پایان برنامه چهارم توسعه باید به عدد ۳۰ درصد کاهش می یافت. از آنجایی که رسالت شرکت های بیمه، کاهش پرداخت مستقیم از جیب بیماران است، به دلیل ناکارآمدی آن‌ها این سهم که طبق قانون باید ۳۰ درصد باشد، هم اکنون بر اساس آمار وزارت بهداشت، ۴۳ درصد و بر اساس آمار غیر رسمی بسیار بیشتر است.

هدف اصلی طرح تحول سلامت نیز که از سال ۹۳ آغاز شد، حفاظت مالی از شهروندان در برابر هزینه های سلامت، به ویژه با محوریت قشر‌های آسیب پذیر بود که متاسفانه به طور کامل محقق نشد و از ۵۵ درصد قبل از اجرای طرح تحول به ۴۳ درصد رسیده است؛ با این تفاوت که هزینه های از جیب، به دلیل تورم و افزایش تعرفه-های درمانی بسیار بیشتر از رقم ۵۵ درصد قبل از اجرای طرح تحول است.

در تمام دنیا هزینه سلامت بالاست و کشور‌ها حدود ۹/ ۵ درصد از درآمد ناخالص ملی خود را به بخش بهداشت و درمان اختصاص داده‌اند. در سال ۲۰۱۳ و ۲۰۱۴، هفت هزار و ۳۰۰ میلیارد دلار از کل ۷۷ هزار میلیارد دلار تولید ناخالص دنیا به بخش بهداشت و درمان اختصاص پیدا کرده بود. این در حالی است که بازار ایجاد شده برای نفت و گاز در دنیا سه هزار و ۳۰۰ میلیارد دلار و تجهیزات نظامی یک هزار و ۷۰۰ میلیارد دلار بوده است. این آمار نشان می‌دهد حجم اقتصادی در حوزه سلامت بالا است و سلامت یک حوزه پرهزینه برای کشور‌ها محسوب می‌شود.

اما به دلیل کارآمدی بیمه ها، در دنیا پرداختی از جیب مردم تنها ۱۸ درصد است. در کشور ما به دلیل سهم پایین ۴ بیمه اصلی (تأمین‌اجتماعی، خدمات درمانی، کمیته امداد و نیرو‌های مسلح) در هزینه های سلامت، رابطه گسترده مالی بین پزشک و بیمار شکل گرفته که این امر مضرات بسیاری از قبیل بی اعتمادی به پزشک، افزایش هزینه-های غیر ضروری از سوی پزشک، زیرمیزی و ... را به همراه داشته است.

قوانین بالادستی سند:
کاهش سهم پرداخت های مردم در نظام سلامت
ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه
ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه
بند ۹ و ۱۰ سیاست کلی سلامت سند چشم انداز ۱۴۰۴
- در ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه به توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به سی ‎درصد (۳۰%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق ها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفه ‎ها، استفاده از منابع داخلی صندوق ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی تاکید شده است.
-براساس ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه، سهم مردم از هزینه های سلامت تا پایان برنامه باید به عدد ۳۰ درصد کاهش می یافت.
-همچنین بند‌های ۹ و ۱۰ سیاست کلی سلامت ابلاغی رهبر معظم انقلاب اسلامی، ارتقای شاخص های سلامت، پوشش کامل نیاز‌های پایه درمان از طریق بیمه ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان را هدف گذاری کرده است.
-علاوه بر این، بر اساس اهداف سند چشم انداز ۱۴۰۴، ایران کشوری است با مردمی دارای بالاترین سطح سلامت و توسعه یافته ترین نظام سلامت در منطقه چشم انداز (۲۴ کشور)

تاکیدات رهبر معظم انقلاب در خصوص کاهش هزینه های درمانی برای مردم
رهبر معظم انقلاب اسلامی در اجرای بند یک اصل ۱۱۰ قانون اساسی، «سیاست های کلی سلامت» را ۱۸ فروردین ۹۳ ابلاغ کردند. در بند ۲-۱- این سیاست ها بر مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه و در بند ۹-۲- بر پوشش کامل نیاز‌های پایه درمان از سوی بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد تاکید شده است.

چرایی و اهمیت موضوع
مطالعات نشان می دهد که الگوی حاکمیتی نظام سلامت کشورمان چالش هایی در دستیابی به اهداف نظام سلامت ایجاد کرده و بیمه ها نیز کارآیی و اثربخشی قابل قبولی در حوزه سلامت نداشته اند. ایرانی‌ها در سال ۱۳۹۹ حدود ۱۹۰ هزار میلیارد تومان برای بهداشت و درمان و بیمه هزینه کرده‌اند؛ نکته قابل تأمل اینکه، طی سال‌های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۹ که طرح تحول سلامت با هزینه‌های قابل توجه و دقیقا با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا شد؛ سهم بهداشت و درمان از هزینه‌های خانوار‌های ایرانی حدود یک درصد افزایش یافت و درحال حاضر حدود ۱۰ درصد است، رقمی که در اغلب کشور‌ها بین ۴ تا ۶ درصد گزارش شده است.

براساس گزارش هزینه و درآمد مرکز آمار ایران، در سال ۱۳۹۹ هر خانوار شهری ایرانی به طور میانگین ۶۲ میلیون و ۱۳۹ هزار تومان هزینه کرده است که از این میزان، ۶ میلیون و ۶۲ هزار تومان آن معادل ۹.۸ درصد از کل هزینه‌های سبد خانوار، مربوط به هزینه‌های بهداشت و درمان بوده است. در روستا‌ها نیز خانوار‌ها معادل ۹.۵ درصد از کل هزینه‌های سبد خانوار را برای این امر هزینه کرده‌اند. برای درک درشتی این رقم کافی است بدانیم این میزان معادل بیش از ۳۳ درصد بودجه ۵۷۱ هزار میلیارد تومانی عمومی کشور در سال ۱۳۹۹ است.

ارزش فراگیری و پرداخت
بر اساس نتایج پژوهش ها؛ پرداختی بیماران کشورمان از ۱۰۰ کشور جهان بیشتر است. نکته مهم تر اینکه بررسی‌های وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی نشان می‌دهد؛ تنها در سال گذشته ۲ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از ایرانی‌ها به واسطه هزینه‌های بالای درمان به زیر خط فقر رفته‌اند و هرساله حدود ۷.۵ درصد مردم به دلیل ابتلا به بیماری های صعب‌العلاج زیر خط فقر قرار می‌گیرند. در سطح جهانی نیز بررسی شاخصی با عنوان هزینه‌های کمرشکن جراحی نشان می‌دهد که هزینه‌های جراحی ایران کمرشکن‌تر از ۹۳ کشور جهان است.

مجموع این شرایط موجب شده سیستم سلامت کشورمان که سالانه هزاران میلیارد تومان بابت آن هزینه می‌شود، کارایی لازم را نداشته باشد. لازم به یادآوری است که بودجه بخش سلامت در قانون سال ۹۹ حدود ۷۰ هزار میلیارد تومان بوده که در لایحه بودجه ۱۴۰۰ به ۱۱۱ هزار میلیارد تومان رسیده است. در واقع رشدی ۵۸ درصدی داشته است که به تفکیک، از محل منابع عمومی ۱۵۹درصد، از محل منابع اختصاصی ۷ درصد و از محل یارانه‌ها نسبت به سال گذشته ۴۳ درصد رشد داشته است.

سابقه موضوع:
طبـق داده های مرکز آمـار ایـران، سـهم مـردم در پرداخـت هزینـه های مرتبط با خدمات نظام سلامت در سـال ۱۳۸۹ معادل ۲/ ۵۸ درصد بود که پس از تزریق ۲۰ هزار میلیارد ریال مازاد اعتبارات باقیمانده از هدفمندی یارانـه هـا بـه بخـش سـلامت، به ۵/۵۰ درصد در سال ۱۳۹۲ رسید. این در حالی بود که متوسط ایـن شـاخص در ایـن بـازه زمـانی در جهـان ۹/ ۱۷ درصد، بود. به عـلاوه در بخـش قابل توجهی از مراکز بیمارسـتانی، همراهـان بیمـاران بـرای خریـد برخی از اقلام دارویی یا لوازم پزشکی مورد نیاز و انجـام بسیاری از آزمایش ها به خارج از بیمارستان هدایت می شـدند کـه ایـن خـود علاوه بر نارضـایتی بیمـاران، منجـر بـه افـزایش پرداخـت از جیـب بیماران می شد. برای حل این مشکلات، در سال ۹۳ برنامه تحول نظام سلامت با ۸ محور اجرائی در بیمارستان های دانشگاهی به مرحله اجرا درآمد. یکی از این محورها، برنامه کاهش میزان پرداخت بیماران بود. با اجرای طرح تحول، میزان پرداخت از جیب مردم در سال ۱۳۹۴ به ۳۷ درصد کاهش یافت و سهم دولت و صندوق های بیمه در تامین مالی هزینه‌های خدمات سلامت، به ۲۶ درصد رسید.

بر این اساس در سال ۱۳۹۰ از کل هزینه‌های خانوار‌های شهری ایران، حدود ۸.۷ درصد آن مربوط به هزینه‌های بهداشت و درمان بود. این میزان تا سال ۱۳۹۲ به ۹.۲ درصد و تا پایان سال ۱۳۹۳ به ۹.۵ درصد افزایش یافت. اما با وجود اجرای طرح تحول و کاهش ظاهری هزینه های درمان به واسطه افزایش تعرفه ها، این میزان در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ به ترتیب ۱۰.۹ و ۱۰.۵ درصد بوده و در سال ۱۳۹۹ نیز طبق اعلام مرکز آمار ایران، ۹.۸ درصد بوده است. در روستا‌ها نیز در سال ۱۳۹۰ هزینه‌های بهداشت و درمان سهم ۸.۱ درصدی در کل سبد هزینه‌ای خانوار داشته که این میزان تا سال ۱۳۹۲ به ۸.۴ درصد، تا پایان سال ۱۳۹۳ به ۸.۵ درصد، در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ به ترتیب ۱۱.۲ و ۱۰.۱ درصد و در سال ۱۳۹۹ نیز طبق اعلام مرکز آمار ایران حدود ۹.۵ درصد بوده است.

بیان علل افزایش هزینه های درمان و راهکار‌های حل مشکل
اولین علت بروز مشکلات، نبود کتابچه الگو‌های بهینه درمانی است، طول درمان بسیار طولانی است و فقدان این کتابچه درمانی موجب تحمیل هزینه‌های هنگفتی به بیماران می‌شود. در بسیاری از موارد، بیمارانی را مشاهده کرده ایم که پس از مراجعه به متخصصان مختلف، متوجه شده‌اند راهی که رفته‌اند، اشتباه بوده است. متاسفانه اندک پزشکانی هم هستند که به دلایل مختلف از جمله وجود تعارض منافع، موجب طولانی شدن روند درمان می‌شوند یا اینکه هزینه‌های مازاد و غیر ضروری به بیمار تحمیل می‌کنند.

در اینجا لازم است مجلس این موضوع را مورد مطالبه جدی قرار دهد. کنار گذاشتن بخش پیشگیری و اختصاص همه بودجه‌ها به بخش درمان چالش مهمی دیگری است که موجب افزایش هزینه مردم در بخش درمان شده است. اگر آموزش های لازم در خصوص تغذیه مناسب، غربالگری بیماری ها برای پیشگیری، ورزش، کاهش استرس‌ها، فعالیت‌های روزمره و ... به مردم داده می شد قطعا از مشکلات بخش درمان کاسته و این همه هزینه به بخش درمان، بیمه ها و مردم تحمیل نمی شد. تفکیک نشدن بیمارستان‌های درمانی و آموزشی از یکدیگر، مشکل دیگری است که موجب شده به واسطه درگیر شدن بیماران در روند امور آموزشی و یادگیری دانشجویان، درصد خطا‌های پزشکی در بیمارستان‌های دولتی افزایش یافته و اعتماد مردم به این بیمارستان ها کم شود که در نتیجه آن، بخشی از مردم حاضرند هزینه‌های هنگفتی برای درمان پرداخت کرده و به بخش خصوصی و غیردولتی مراجعه کنند.

مورد بعدی، نبود نظارت بر روند همکاری بیمه‌ها با پزشکان و مراکز درمانی است که موجب شده، پزشکان به ویژه در شهر‌های بزرگ و مراکز درمانی راحت‌ترین مسیر را انتخاب کرده و هزینه‌ها را از همان ابتدا از بیمار دریافت کنند و بیمار را برای دریافت هزینه ها به بیمه ارجاع دهند. اگر بر روابط بیمه‌ها و مراکز درمانی نظارت شود، با کاهش فرآیند‌های زمان‌بر، هزینه‌های درمانی خانوار‌ها هم کاهش خواهد یافت.

نتیجه
تفکیک بخش درمان از بخش آموزشی و درگیر نشدن روند درمان بیماران با آموزش بیمارستان‌ها، یکی از راهکار‌هایی است که می‌تواند با کاهش خطا‌های پزشکی در بیمارستان‌های دولتی، مراجعات پرهزینه به مراکز خصوصی را کاهش دهد. اهمیت یافتن بخش پیشگیری و تدوین دستورالعمل‌های مراقبت شخصی و اختصاص بودجه به این بخش، مورد دیگری است که برای کاهش هزینه‌ها، کاهش مراجعات مردم به مراکز درمانی و کاهش بیماری‌ها موثر بوده و سلامت جامعه را بیش از پیش تضمین می‌کند. افزایش نظارت بر روابط بیمه‌ها و مراکز درمانی و وادار کردن مراکز درمانی و بیمه‌ها در عمل به تعهدات، مورد دیگری است که در کاهش هزینه‌ها بسیار موثر است.

ایجاد نظام بیمه ای سلامت نگر با کاهش تقاضای القایی، یکپارچه‌سازی کلیه خدمات سلامت با ایجاد دفترچه الکترونیک و کاهش تعارض منافع در بخش‌های مختلف دارو، درمان و لوازم پزشکی، برخی دیگر از راهکار‌های کاهش هزینه های سلامت از جیب مردم است.

پژوهشگر: مریم بیگ پور